摘 要 目的：采用根本原因分析法(root cause analysis，RCA)分析老年患者经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP)中发生低体温的原因，并探讨其预防低体温发生的效果。方法：收集2017年6月前(实施RCA前)进行TURP的老年患者150例作为对照组，收集2017年7—12月(实施RCA后)进行TURP的老年患者200例作為试验组。采用RCA法找出对照组中发生低体温事件案例的近端原因，确定根本原因，从而制定整改措施并积极执行。结果：对照组TURP术中10例(6.67%)发生低体温，试验组为4例(2.00%)，组间差异有统计学意义(χ2=4.461，P=0.035)。结论：RCA法可以降低老年TURP术中低体温发生率，是提高护理安全管理的有效保证。

    关键词 前列腺疾病；根本原因分析法；经尿道前列腺电切术；低体温；安全管理

    中图分类号：R47 文献标志码：A 文章编号：1006-1533(2018)20-0027-03

    Analysis of the effect of root cause analysis in preventing hypothermia in elderly patients

    ZHONG Milan ......