入院第18天复查患者肝功能：ALT 60 U/L，AST 40 U/L，ALB 37.5 g/L。入院第25天查华法林基因提示患者为VKORC1 1639AA纯合子突变型，临床药师会诊结合患者INR变化及华法林基因结果建议：①复查肝功能；②由于患者对华法林高度敏感，且合并用药及共存疾病情况对华法林作用的影响较大，INR维持平稳较困难，建议改用新型口服抗凝药。患者目前肌酐清除率为26.35 ml/min，建议使用利伐沙班15 mg qd，与饭同服；③如仍使用华法林，可0.625 mg qd，再根据INR调整剂量，并交代患者药物和食物以及疾病对服用华法林的影响。患者拒绝使用新型口服抗凝药。

    入院第26～27天复查肝功能正常，Cr 93 μmol/L，INR 3.22。患者一般情况稳定，予以出院。出院带药：氢氯吡格雷片75 mg qd ......