干预3个月和6个月时，签约组患者的压疮、肺部感染泌尿系感染等并发症的发病率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，表3)。

    3 讨论

    脑卒中是致残率和致死率较高的疾病，给患者造成不同程度的功能障碍，且患者急性期后的肢体、言语、认知等功能的恢复需要数月甚至数年之久，严重降低了患者及其家屬的生活质量。脑卒中的院外康复训练又受到康复过程漫长，对患者身心耐受性要求高而难以坚持；且由于缺乏心理疏导而易产生负面情绪[7-8]。而院外的脑卒中家庭对护理又有较高需求[6]。所以在社区内为脑卒中患者开展延续性医疗护理服务是社区慢性病管理工作的重点。

    2015年起，上海推行了以家庭医生制度为基础的“1+1+1”组合签约制度，截至2017年11月15日，全市已有300万居民正式签约[9]，社区卫生服务中心对有需要的签约患者优先安排建立家庭病床开展居家治疗[10] ......