多囊卵巢综合征患者不孕治疗的研究进展(1)
摘 要 多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome， PCOS)是导致妇女排卵障碍性不孕的最常见原因。对超重或肥胖的PCOS患者的不孕治疗，首选治疗方案是生活方式干预。二线治疗方案是促排卵治疗，其中一线用药为枸橼酸氯米芬和来曲唑，二线用药和方法包括促性腺激素、二甲双胍和腹腔镜下卵巢打孔术。辅助生殖技术适用于合并其他不孕因素的妇女，也是PCOS患者不孕治疗的三线治疗方案。
关键词 多囊卵巢综合征 不孕 促排卵 生活方式干预
中图分类号：R711.6； R711.75 文献标志码：A 文章编号：1006-1533(2019)21-0011-06
Research program in the treatment of infertility in polycystic ovary syndrome
WANG Rongmin1， XIA Hexia2， 3， ZHANG Wei2， 3*(1. Department of Gynecology， Obstetrics and Gynecology Hospital， Fudan University， Shanghai 200011， China； 2. Department of Reproductive Endocrinology， Obstetrics and Gynecology Hospital， Fudan University， Shanghai 200011， China； 3. Shanghai Key Laboratory of Female Reproductive Endocrine Related Diseases， Shanghai 200011， China)
ABSTRACT Polycystic ovary syndrome (PCOS) is the most common cause of anovulatory infertility. Lifestyle change is considered to be the first-line treatment for the management of infertile anovulatory PCOS women who are overweight or obese and the second-line treatment is ovulation induction， in which clomiphene citrate and letrozole are included for the first-line medication while gonadotrophins and metformin or laparoscopic ovarian surgery are included for the second-line medication and therapy. Assisted reproductive technology is recommended either as a third-line treatment or in the presence of other infertility factors.
KEy WORDS polycystic ovary syndrome； infertility； ovulation induction； lifestyle change
多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome， PCOS)是育龄期妇女的最常见内分泌疾患，发病率达6% ～ 10%[1]，是一种以生殖功能障碍、内分泌异常和代谢紊乱为特征的临床综合征。PCOS也是导致妇女排卵障碍性不孕的最常见原因，约90%的PCOS患者伴有不孕，排卵障碍性不孕妇女中有80%由PCOS引起[2]。PCOS患者中约40%合并肥胖[3]，肥胖会与PCOS患者的内分泌异常相互作用，提高PCOS患者的不孕不育风险，并影响助孕治疗结局，提高妊娠合并症和远期并发症的发生风险。本文就PCOS患者不孕治疗的最新研究进展作一概要介绍。
1 控制体重
妇女孕前体重对自然受孕和辅助生殖治疗结局均有影响。妇女肥胖可引发一系列的生殖问题，如无排卵、不孕、流产、妊娠相关并发症(子痫前期、妊娠期糖尿病等)，同时也会给不孕治疗带来一些棘手的问题，如对促排卵治疗无反应等。英国生育学会建议，接受不孕治疗的妇女应先将自己的体质指数控制至<35 kg/m2，其中年龄<37岁的妇女的体质指数应控制至<30 kg/m2[4]。PCOS患者在体重迅速增加时，月经稀发、排卵障碍的临床表现往往更为明显。研究发现，肥胖妇女在孕前即使只有很小幅度的体重下降都能显著改善妊娠结局，体重下降5% ～ 10%有助于调整月经周期和恢复排卵[5]，并推荐在6个月内达到此减重目标[6]。通过饮食和运动干预成功减重的PCOS患者，其自然受孕率、辅助生殖治疗的受孕率和活产率均显著提高。不过，在关于通过生活方式干预改善PCOS患者的不孕现象方面，现仍缺乏高质量的循证医学证据，所见主要是大量的小样本量非对照研究数据[5]。有研究认为，生活方式干预对恢复PCOS患者的自然排卵的作用有限[7-8]。最新发表的一项荟萃分析结果则显示，与药物治疗相比，接受饮食干预的PCOS患者的妊娠率和活产率更高，在排卵率、月经周期恢复和流产率方面也没有显著差异[7]。Oberg等[8]进行了一项随机、对照研究，共纳入68例体质指数≥27 kg/m2的PCOS患者，结果显示生活方式干预可使患者的体重显著下降，月经周期的规律性显著改善，但排卵率没有显著变化。
1.1 生活方式干预
PCOS患者中有40% ～ 50%合并超重[9]，生活方式干预是她们不孕治疗的首选治疗方案，其内容主要包括：①合理安排饮食。控制总能量摄入和调整饮食结构很关键。为减轻体重，超重患者须每天维持30%或500 ～ 750 kcal的能量负平衡，具体数值应个体化[6]。尽量选用低糖、低脂和高纤维饮食，以不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸，蛋白摄入以植物蛋白、乳清蛋白为主，同时应摄入丰富的维生素、矿物质和饮食纤维，尽量减少吸烟、饮酒和喝咖啡(可能有生殖毒性)，并避免夜间加餐等不良饮食习惯。②优化日常行为模式。尽量保证生活作息规律，睡眠充足，减少熬夜，增加运动。叶酸、维生素D缺乏也会影响受孕以及妊娠结局。对有生育需求的患者，需进行相关的孕前评估，并给出指导意见。③适当运动。关于运动的形式、强度和时间还无一致意见。WHO建议，应每周累计运动≥150 min，其中90 min为中、高强度运动[5]。适量的有氧运动可有效改善患者的胰岛素抵抗状况，降低雄激素水平，调节下丘脑—垂体—卵巢轴功能，恢复自然排卵。运动方案的制定应遵循具体、可测量、可实现、目标明确和有截至期限的原则。也有研究者提出，高强度的间歇性训练同样适用于PCOS患者[10]，但缺乏大样本量的随机、对照研究数据的支持。, http://www.100md.com(王荣敏 夏和霞 张炜)
关键词 多囊卵巢综合征 不孕 促排卵 生活方式干预
中图分类号：R711.6； R711.75 文献标志码：A 文章编号：1006-1533(2019)21-0011-06
Research program in the treatment of infertility in polycystic ovary syndrome
WANG Rongmin1， XIA Hexia2， 3， ZHANG Wei2， 3*(1. Department of Gynecology， Obstetrics and Gynecology Hospital， Fudan University， Shanghai 200011， China； 2. Department of Reproductive Endocrinology， Obstetrics and Gynecology Hospital， Fudan University， Shanghai 200011， China； 3. Shanghai Key Laboratory of Female Reproductive Endocrine Related Diseases， Shanghai 200011， China)
ABSTRACT Polycystic ovary syndrome (PCOS) is the most common cause of anovulatory infertility. Lifestyle change is considered to be the first-line treatment for the management of infertile anovulatory PCOS women who are overweight or obese and the second-line treatment is ovulation induction， in which clomiphene citrate and letrozole are included for the first-line medication while gonadotrophins and metformin or laparoscopic ovarian surgery are included for the second-line medication and therapy. Assisted reproductive technology is recommended either as a third-line treatment or in the presence of other infertility factors.
KEy WORDS polycystic ovary syndrome； infertility； ovulation induction； lifestyle change
多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome， PCOS)是育龄期妇女的最常见内分泌疾患，发病率达6% ～ 10%[1]，是一种以生殖功能障碍、内分泌异常和代谢紊乱为特征的临床综合征。PCOS也是导致妇女排卵障碍性不孕的最常见原因，约90%的PCOS患者伴有不孕，排卵障碍性不孕妇女中有80%由PCOS引起[2]。PCOS患者中约40%合并肥胖[3]，肥胖会与PCOS患者的内分泌异常相互作用，提高PCOS患者的不孕不育风险，并影响助孕治疗结局，提高妊娠合并症和远期并发症的发生风险。本文就PCOS患者不孕治疗的最新研究进展作一概要介绍。
1 控制体重
妇女孕前体重对自然受孕和辅助生殖治疗结局均有影响。妇女肥胖可引发一系列的生殖问题，如无排卵、不孕、流产、妊娠相关并发症(子痫前期、妊娠期糖尿病等)，同时也会给不孕治疗带来一些棘手的问题，如对促排卵治疗无反应等。英国生育学会建议，接受不孕治疗的妇女应先将自己的体质指数控制至<35 kg/m2，其中年龄<37岁的妇女的体质指数应控制至<30 kg/m2[4]。PCOS患者在体重迅速增加时，月经稀发、排卵障碍的临床表现往往更为明显。研究发现，肥胖妇女在孕前即使只有很小幅度的体重下降都能显著改善妊娠结局，体重下降5% ～ 10%有助于调整月经周期和恢复排卵[5]，并推荐在6个月内达到此减重目标[6]。通过饮食和运动干预成功减重的PCOS患者，其自然受孕率、辅助生殖治疗的受孕率和活产率均显著提高。不过，在关于通过生活方式干预改善PCOS患者的不孕现象方面，现仍缺乏高质量的循证医学证据，所见主要是大量的小样本量非对照研究数据[5]。有研究认为，生活方式干预对恢复PCOS患者的自然排卵的作用有限[7-8]。最新发表的一项荟萃分析结果则显示，与药物治疗相比，接受饮食干预的PCOS患者的妊娠率和活产率更高，在排卵率、月经周期恢复和流产率方面也没有显著差异[7]。Oberg等[8]进行了一项随机、对照研究，共纳入68例体质指数≥27 kg/m2的PCOS患者，结果显示生活方式干预可使患者的体重显著下降，月经周期的规律性显著改善，但排卵率没有显著变化。
1.1 生活方式干预
PCOS患者中有40% ～ 50%合并超重[9]，生活方式干预是她们不孕治疗的首选治疗方案，其内容主要包括：①合理安排饮食。控制总能量摄入和调整饮食结构很关键。为减轻体重，超重患者须每天维持30%或500 ～ 750 kcal的能量负平衡，具体数值应个体化[6]。尽量选用低糖、低脂和高纤维饮食，以不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸，蛋白摄入以植物蛋白、乳清蛋白为主，同时应摄入丰富的维生素、矿物质和饮食纤维，尽量减少吸烟、饮酒和喝咖啡(可能有生殖毒性)，并避免夜间加餐等不良饮食习惯。②优化日常行为模式。尽量保证生活作息规律，睡眠充足，减少熬夜，增加运动。叶酸、维生素D缺乏也会影响受孕以及妊娠结局。对有生育需求的患者，需进行相关的孕前评估，并给出指导意见。③适当运动。关于运动的形式、强度和时间还无一致意见。WHO建议，应每周累计运动≥150 min，其中90 min为中、高强度运动[5]。适量的有氧运动可有效改善患者的胰岛素抵抗状况，降低雄激素水平，调节下丘脑—垂体—卵巢轴功能，恢复自然排卵。运动方案的制定应遵循具体、可测量、可实现、目标明确和有截至期限的原则。也有研究者提出，高强度的间歇性训练同样适用于PCOS患者[10]，但缺乏大样本量的随机、对照研究数据的支持。, http://www.100md.com(王荣敏 夏和霞 张炜)