摘 要 一例侵袭性肺曲霉病合并肺栓塞患者应用华法林抗凝期间INR异常升高，临床药师分别从患者的病情、饮食、药物三方面分析该患者INR升高的原因。最终认为该患者华法林抗凝的影响因素有：①低蛋白血症可使华法林游离浓度升高，抗凝强度增加；②伏立康唑为CYP3A4的强抑制剂，可抑制华法林代谢致使INR升高；③兰索拉唑作为CYP2C9抑制剂，与华法林的相互作用是否具有临床意义仍存在争议，但华法林与泮托拉唑、雷贝拉唑联用相对较安全。综合分析评估后，认为低蛋白血症可随着病情缓解而逐渐纠正，PPI可更换相互作用较少的雷贝拉唑，而对华法林药效影响较大的伏立康唑则需长期合并使用。最后建议华法林剂量由2.5 mg qd 调整为1.25 mg qd，密切监测INR。

    关键词 华法林 INR 相互作用

    中图分类号：R969.2； R973.2 文献标志码：C 文章编号：1006-1533(2019)21-0055-03

    Clinical pharmacists participate in the drug therapty of a patient with pulmonary embolism and pulmonary aspergillosis

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