慢病管理是指专业医护人员为慢性患者提供主动、连续、全面的护理管理，以达到延缓疾病进程、促进患者身体健康、降低并发症几率的目的[14]。慢病管理干预模式有助于提高3～5期CKD患者生活质量，改善患者的生理、心理等指标，降低生活负担，提高满意度[15]。随访等社区生活干预能有效改善患者肾功能，预防和延缓CKD进展；而规范的管理、合理的人员配置、优化的随访流程、全面的随访内容和多样的健康教育是有效随访的重要保证[16-17]；但这都需要社区医务人员对CKD具有较高的认知，这样才能进行早期筛查、早期干预，同时给予规范的健康管理。医疗相关部门应加大对社区医务人员的健康教育，并注重教育的方式，提高他们对CKD的整体认知 ......