毕莹 李静

    摘 要 目的：探讨感染性心内膜炎患者心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的个体化药学监护思路和要点。方法：临床药师参与1例因感染性心内膜炎行心脏瓣膜置换术后患者的华法林抗凝治疗。结果：患者使用华法林抗凝期间INR异常波动，临床药师评估了患者手术后的用药、食物等多种因素对INR的影响，并结合基因检测结果给出用药方案调整建议，患者经个体化剂量调整后INR达标，无明显不良反应。结论：华法林的抗凝作用受诸多因素影响，尤其是对因感染性心内膜炎行心脏瓣膜置换术后患者，需要做好个体化的药学监护，保障患者用药有效和安全。

    关键词 华法林 药物相互作用 基因多态性 心脏瓣膜置换术

    中图分类号：R973.2； R654.2 文献标志码：B 文章编号：1006-1533(2022)05-0073-04

    引用本文 毕莹， 李静. 1例因感染性心内膜炎行心脏瓣膜置换术后患者华法林抗凝治疗的个体化药学监护[J]. 上海医药， 2022， 43(5)： 73-76.

    Individualized pharmaceutical care of warfarin anticoagulant therapy in a patient undergoing cardiac valve replacement for infective endocarditis

    BI Ying1，2，LI Jing1

    (1. Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Nanchang Hongdu Hospital of TCM， Nanchang 330006， China)

    ABSTRACT Objective： To explore the idea and key points of individualized pharmaceutical care of a patient undergoing anticoagulation therapy after heart valve replacement due to infective endocarditis. Methods： Clinical pharmacists participated in anticoagulation treatment of a patient with infective endocarditis after heart valve replacement. Results： INR of the patient fluctuated frequently during warfarin anticoagulation treatment. Clinical pharmacists evaluated various factors such as medication ......