张伟霞

    (上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科 上海 200025)

    心力衰竭是一种常见的临床综合征，由结构性或功能性的心脏疾病导致单侧或双侧心室泵血功能受损所引起[1]，是心血管疾病的终末阶段。晚期心力衰竭患者往往会出现肾功能恶化、充血性肝病、低蛋白血症等情况。由于心力衰竭患者多还合并多种基础疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、2型糖尿病、高尿酸血症等，药物治疗时需要考虑的因素比较复杂，临床上常采用多学科协作团队的方式来进行诊疗。临床药师是多学科协作团队中的重要一员，可通过以下几个方面在团队中发挥自己的作用。

    1 医嘱审核，保障用药安全

    处方审核是国家《处方管理办法》等法规赋予药师的权利，药师进行处方审核，可及时发现并纠正用药错误，完善用药方案，保障用药安全。除审方药师利用审方系统进行处方审核外，专科临床药师对所服务病区的医嘱进行审核也是处方审核的重要组成。专科临床药师工作于临床一线，了解患者的病情变化、生理特点和医生的用药目的，能对治疗用药是否合理作出正确的判断。就心力衰竭患者而言，有一些药物因为会加重心力衰竭或使心力衰竭患者出现不良反应的风险增高，是须避免使用或慎用的，故临床上应对心力衰竭患者复杂的药物治疗方案进行频繁的再评估和细致的管理。在医嘱审核时，要特别注意是否对心力衰竭患者使用了非甾体类抗炎药物(non-steroidal antiinflammatory drugs, NSAID)，包括非选择性的NSAID和选择性环氧合酶-2抑制剂(昔布类药物)，这类药物会使心力衰竭患者的疾病恶化和死亡风险增高。NSAID还会增高患者肾功能不全和高钾血症的风险，并降低血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensionconverting enzyme inhibitors, ACEI)和利尿剂的疗效。噻唑烷二酮类药物可引起液体潴留，并可能诱发心力衰竭，其也是经常被发现不宜用于心力衰竭患者的药物。其他有致心力衰竭风险的药物包括抗抑郁药物、除胺碘酮外的抗心律失常药物，以及含甘草成分的制剂等。对有关心力衰竭患者医嘱审核的其他要点包括是否使用了肾毒性药物；是否根据患者肾功能和血钾水平调整了药物剂量；是否根据患者合并症情况优选了治疗药物，如在使用钙离子通道阻滞剂类降压药物时 ......