左成淳 吕迁洲 李晓宇

    (复旦大学附属中山医院药剂科 上海 200032)

    老年人易患贫血[1]，同时也是消化道溃疡的高危人群[2]，且常会伴随疾病多，症状不典型，可能被其他疾病或同时服用的药物掩盖，应及时完善相关检查。此外，老年人群多重用药的情况较普遍(用药品种数>5种)，须考虑药物与药物、疾病与药物间相互作用的影响，这些因素都可能增加不良反应概率。本文报道临床药师参与1例合并多种疾病的老年贫血患者的用药决策过程，分析导致贫血急性加重的原因，探讨临床药师对这类老年患者开展临床药学监护的方法及其在老年多重用药管理中的意义。

    1 病史摘要

    患者，女，76岁，身高160 cm，体质量65 kg。因“纳差1月”入院。近1月来，患者自觉纳差，无食欲，进食少，偶有进食后腹痛，程度不剧；自觉乏力，否认咳嗽、咳痰等不适。2 d前我院门诊复查，血常规提示存在贫血(血红蛋白71 g/L)，肝功能检查提示存在低白蛋白血症(白蛋白25 g/L)，为进一步治疗收治入院。

    患者有肺隐球菌病病史2月，目前口服氟康唑胶囊(400 mg qd)抗感染治疗；类风湿性关节炎病史30余年，目前口服甲泼尼龙片(6 mg qd)、甲氨蝶呤片(10 mg qw)、羟氯喹片(100 mg bid)、双氯芬酸钠缓释胶囊(75 mg bid)控制症状；高血压病史多年，长期服用氨氯地平片(5 mg qd)、氯沙坦钾氢氯噻嗪片(6.25 mg qd)与琥珀酸美托洛尔缓释片(23.75 mg qd)，血压控制可。无食物药物过敏史、吸烟、喝酒等不良嗜好。

    体格检查：体温37 ℃，脉搏100次/min，呼吸22次/min，血压75/44 mmHg，指尖氧饱和度92%。贫血貌，双下肢凹陷性水肿，无其他明显阳性体征。

    尿常规：无明显异常；

    血常规：红细胞计数(RBC)2.29×1012/L，血红蛋白(Hb)64 g/L，其余基本无异常；

    肝肾功能：白蛋白(ALB)29 g/L ......