杨逸 黄骁 项建斌

    (复旦大学附属华山医院普外科，上海 200040)

    我国结直肠癌的发病率正逐年上升，2020年新发病例达到55万，已位居所有恶性肿瘤的第二位，严重影响国民健康生活[1]。对距肛缘5 cm以内的超低位直肠癌，标准治疗术式经腹会阴联合切除术(APR)因永久性造口而严重影响患者术后生活质量。近年来，随着手术技术和器械的进步、操作平台的优化以及新辅助治疗、全直肠系膜切除术(TME)等理念和策略的实施，经括约肌间切除术(intersphincteric resection，ISR)[2]逐渐受到结直肠外科同道的关注，被誉为极限保肛手术。该术式最早由Schiessel等于1994年提出，其手术操作超过了TME范围，涉及肛管复合体的识别和解剖，包括括约肌间隙的游离和部分或全部内括约肌的切除以及结肠肛管消化道重建，可在肿瘤根治基础上同时为早期直肠癌患者保留肛门功能[1]。由于该术式手术操作难度高，国内尚未普及，盲目推广会造成肿瘤学预后不佳和只有外形而无功能的肛门风险。在临床实践中要严格把握手术适应证。

    1 ISR手术学基础

    ISR为根治性保肛手术，在满足肿瘤R0切除的前提下尽可能保留肛门相关肌肉组织，有助于肛门功能的保留，以提高术后生活质量。

    ISR手术涉及复杂的盆底解剖，对肛管复合体的认识和理解是规范手术操作的前提。肛管复合体肌肉组织包括肛门外括约肌、肛门内括约肌、联合纵肌与肛提肌，其中肛门外括约肌可分为皮下部、浅部与深部三部分，肛门内括约肌则为直肠环肌的延续 ......