张寒娟 于丽 郭琳

    (郑州市第七人民医院 1.药学部；2.重症医学科 郑州 450016)

    近年来由于不合理的抗菌药物使用等原因，耐碳青霉烯类药物的肠杆菌科细菌(carbapenem-resistantEnterobacteriaceae，CRE)感染日益增多，并在全球范围内流行[1]。CRE 感染病死率高[2]，使临床抗感染治疗面临极大的困难，严重威胁了患者的生命[3]。由于CRE为多重耐药菌，目前临床上可选用的药物有限，其血流感染通常需要大剂量、联合用药，部分治疗药物有较严重的不良反应，故治疗方案的选择和用药过程监护尤为重要。药师参与多重耐药菌感染治疗的用药过程，并利用掌握的药学专业知识，帮助医生优化个体化给药方案，减少药品不良反应的发生，提高抗感染治疗水平[4]。本研究在1 例CRE 血流感染治疗过程中，药师参与用药方案的选择、剂量的确定，治疗药物监测、用药不良反应监护等，最终获得较好的治疗效果。现分析如下。

    1 病例介绍

    患者，男性，65 岁，体质量70 kg。因“胸部疼痛8 h”入院。有高血压病史20 余年。增强CT 示：主动脉夹层A 型。入院诊断：主动脉夹层A 型。入院后急诊行“升主动脉置换、全主动脉弓人工血管置换并予支架象鼻手术(Sun’s 手术)、主动脉窦部成形术”，手术时间2018 年12 月26 日3：43 ～10：35。围术期用药：术前30 min 和术中3 h 分别给予静脉滴注头孢呋辛1.5 g。术后继续给予头孢呋辛1.5 g，ivgtt，q8h 预防感染。

    术后第1 天(d1)，患者体温37.6 ℃。镇静状态，气管插管呼吸机辅助呼吸。血常规：白细胞计数(WBC)12.8×109/L，中性粒细胞比例(N%)89.3%，血红蛋白(Hgb)105 g/L，血小板计数(PLT)140×109/L；肾功能：肌酐(Cr)161 μmol/L，肌酐清除率(Ccl)40 mL/min。

    术后第2 天(d2)，患者体温37.5 ℃。神志清，脱呼吸机后拔除气管插管。血常规：WBC 21.3×109/L，N%93.9%，Hgb 107 g/L，PLT 162×109/L；肾功能：Cr 224μmol/L。

    术后第5 天(d5)，患者突发寒战高热，体温最高40.0 ℃，无咳嗽咳痰等症状。血常规：WBC 19.2×109/L ......