邓敏 田泾 王学彬 丁楠 毕娟 陈井霞 孙梦瑶, 王卓

    [1. 海军军医大学第一附属医院(上海长海医院)药剂科 上海 200433;2. 安徽中医药大学药学院 合肥 230012]

    药物治疗管理(medication therapy management,MTM)是指具有药学专业技术优势的药师为患者提供用药教育、咨询指导等一系列专业化服务，从而提高患者用药依从性、预防用药错误，最终培训患者进行自我用药管理，以提高治疗效果[1]。MTM 于20 世纪90年代在美国兴起，经过几十年的发展，已成为临床上解决因罹患多种疾病而多重用药患者不合理用药问题的有效措施[2]。我国的MTM 受到药师人数及技能水平的限制，无法快速展开，目前尚处于探索阶段[3-5]。为培养MTM药师并加快引入MTM 服务，国内逐步探索开展了MTM培训。2016年北京药师协会联合美国药师协会举办了首期美国MTM 药师资格证书培训班，培养了60 名符合美国MTM 执业标准的MTM 药师，这是我国首批MTM药师[6]。之后，广东、江苏等地也启动了MTM 培训项目。我院药剂科也曾派出药师参加MTM 培训，并积极探索适合我院的MTM 模式。本文就介绍我院在患者多重用药管理、医联体联合药学门诊服务方面的探索与实践。

    1 院内患者的MTM 服务

    1.1 住院患者多重用药管理

    美国药师协会推荐的药师MTM 服务模式由药物治疗回顾、患者用药记录、药物相关活动计划、干预和/或提出参考意见、文档记录与随访5 个核心要素构成[7]。我院老年科患者都是罹患多种疾病，需要服用多种药物和长期住院的患者，且患者相对固定，故尤其适合开展MTM 服务。

    我院临床药师除日常药学监护工作外，还参照美国MTM 服务模式，结合老年患者实际情况，每季度为老年科患者进行1 次多重用药评估。具体服务内容包括：①患者药物治疗评估。采集患者相关信息，获得其完整且准确的用药史和当前用药记录，评估重点主要包括用药适应证和禁忌证、用法用量是否适宜(尤其是对肝/肾功能不全患者)、是否存在重复用药、是否同时服用了具有潜在相互作用的药物、是否存在任何药物引起的不良反应、特殊剂型药物的给药方法是否恰当(关注鼻饲、胃/肠部造瘘患者)、用药依从性 ......