探讨粘弹剂在青光眼小梁切除术中的临床观察
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【摘要】目的：探讨粘弹剂在青光眼小梁切除术中的有效性和实用性。 方法 ： 回顾分析24例28眼青光眼小梁切除术中应用粘弹剂的术后效果，并与对照组相比较。结果：青光眼小梁切除术中应用粘弹剂(HA)，术后浅前房发生率为6%，角膜内皮损失率为12%，滤过泡形成100%，而对照组术后浅前房的发生率为42%，角膜内皮损失率为25%，滤过泡形成为89%。从而表明：HA可促进有效滤过泡的形成，减少角膜内皮细胞的损伤，有利于术后前房的形成，防止术后浅前房或无前房的发生。 结论：粘弹剂应用于小梁切除术，可显著提高手术的质量和效果，减少和降低术后并发症的发生。
【关键词】粘弹剂；小梁切除术；青光眼
【中图分类号】R775 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)05-0061-02
青光眼是眼科难治顽症，是治盲的重要原因，小梁切除术是治疗青光眼的常用手术，但由于该手术仍存在许多难题：术后浅前房或无前房的发生，滤过的 形成不良，而导致手术失败和青光眼的复发，需再次手术治疗。给患者与医生，在精神上造成了一定的压力。作者自2002年5月-2008年2月观察了青光眼手术中 联合应用粘弹剂24例28眼，术后可促进有效滤过泡的形成，减少角膜内皮细 胞的损伤，有利于术后前房的形成，防止术后浅前房或无前房的发生。现报告如下：
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1 对象和方法
1.1 对象：回顾分析青光眼患者24例28眼，其中男性4例4眼，女性20例24眼，年龄52~76岁(平均65岁)，其中急性闭角型青光眼20例22眼；慢性闭角型青光眼4例6眼，术前眼压控制在正常范围者22例26眼；药物治疗不满意，眼压不能控制，在高眼压下进行手术者1例2眼。随机选择对照组26例26眼，男性6例6眼，女性20例20眼，年龄54~75岁(平均63.5岁)。其中急性闭角型青光眼20例20眼，慢性闭角型青光眼6例6眼。术前均测定角膜内皮计数及前房深度。
1.2 方法：手术均在手术显微镜下进行，20g/L利多卡因球后、上方球结膜下注射，作上直肌牵引缝线，做以上穹窿部为基底的结膜瓣，电凝止血，做偏鼻侧以角巩膜缘为基底的巩膜瓣1/2厚。大小为4mm×5mm梯形状，然后切除小梁组织约1mm×3mm,做相应的虹膜周切。用10/0的丝线缝合巩膜瓣的2个游离角。在巩膜瓣床间用钝针头朝向前房内注入少量粘弹剂，约0.1ml，并见一些粘弹剂从巩膜瓣下溢出，巩膜瓣略显隆起状态，滤过区结膜瓣下亦注入少许粘弹剂，用10/0的丝线，连续缝合结膜瓣，庆大霉素2万U+地塞米松2.5mg球结膜下注射，加压包扎。术后每晚睡前予以舒乐安定1mg口服，术后每日用裂隙灯检查：视力、前房形成情况，滤过泡形成情况及术后前房反应，测眼压。术后用药：典必殊眼4次/d，0.5托吡卡胺眼药水散瞳，必要时庆大霉素、地塞米松球结膜下注射，术后7天后术眼作角膜内皮计数测定及前房深度测定。术后随访3天-42月。对照组的手术方法与步骤完全同常规临床术式。
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2 结果
2.1 术后前房形成情况：浅前房分为：Ⅰ级：前房轴深<1.5mm，虹膜表面向前弓形隆起，前述两线间的角度<10°，周边前房深度<1/4CT,虹膜小环外的周边虹膜同角膜接触(shallow AC)；Ⅱ级：前房轴深≤1.0mm，周边及中部虹膜同角膜内皮接触，瞳孔区与角膜内皮间有一窄的空隙，(flat AC)；Ⅲ级：整个虹膜前表面和瞳孔区晶体前表面同角膜内皮接触，即无前房(absece of AC)。术中应用粘弹剂组术后3d内前房均保持良好，仅有一例术后3天前房浅Ⅰ度，约占3.6%,经(保守)治疗后情况正常。仅一例术后24hr内眼压偏高，经甘露形降压处理后，第二天眼压即恢复正常。对照组术后1～3d前房浅Ⅰ度者为10例，约占38%，前房浅Ⅱ度为1例，约占3.8%，经保守治疗(扩瞳、加压)等治疗后，前房恢复正常。二者在统计学上有显著性差异，P<0.05。
2.2 术后角膜内皮计数变化：比较小梁切除术+前房内注入粘弹剂和单纯小梁切除术，术前，术后的角膜内皮计数：注入粘弹剂的术后角膜内皮平均损失率为12%；单纯小梁切除术，术后角膜内皮的平均损失率为27%，两组相比，经统计学上检验，P<0.05。
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2.3 滤过泡的形成：小梁切除术联合粘弹剂的应用24例28眼，术后全部形成有效滤过泡，表明引流畅通。未用粘弹剂的对照组26例26眼，其中3眼形成功能不全性滤过泡。
2.4 眼压测定：前房内注入粘弹剂，有一眼术后24hr内有中度眼压升高，经降眼压等对症处理后，24～48hr眼压回归正常，单纯性小梁切除术的，术后眼压居正常范围。
3 讨论
粘弹剂是一种具有粘滞性、假可塑性、粘弹性、粘塑性等特点[1]，是无毒、无抗原性的透明大分子液体，注入到组织腔隙中可以起到填充、保护、润滑作用，从而提高手术质量和手术治疗的安全性。小梁切除术中，前房内应用的粘弹剂向外引流是不成问题的。正常眼对HA有较高的清除率，实验测定[2]，HA在前房内的半存留期为19hr。Laurent测定的为13hr[3]，这表明正常眼的房水引流通道是可以将注入前房内的HA清除到眼外的，故是安全，有效的。
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本文所观察到的病例中，在小梁切除术中巩膜瓣缝合后，前房内注入粘弹剂，目的使粘弹剂进入前房后，使晶状体虹膜隔后退，房水引流速度减慢，避免了浅前房的发生，及术后滤过泡滤过过盛；避免术后早期低眼压的发生及脉脱的发生。
故笔者认为：①术中前房内注入粘弹剂，应适量，如注入太多，易引起眼压升高等并发症，只要起到暂时维持空间作用即可。
②在手术中将粘弹剂缓缓地，均匀地注入前房，尤其是在房角处充分发挥其“软器械”的特征，能使粘连的房角新开放，大大提高了手术的成功率。③手术中巩膜瓣下、结膜瓣下亦留少许粘弹剂，因为粘弹剂可以保持组织的腔隙作用，起到组织层间的分隔作用，从而阻止术后纤维细胞，新生血管的生长，减少疤痕形成，有效地增加形成功能性滤过泡的功能。④一般认为青光眼术后浅前房最浅阶段为2～3d，4～5d逐渐加深，而一般粘弹剂在前房内的存在时间为2～3d，后透明质酸钠水化 ，前房恢复正常状态，故可帮助青光眼患者度过术后的前房最浅阶段，是安全又有效的。
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总之，在青光眼滤过术中应用粘弹剂，可促进有效滤过泡的形成，减少角膜内皮细胞的损坏，有利于术后前房形成，减少术后浅前房的发生是安全、有效的。
参考文献
[1] 产容、张劲松，粘弹剂物质及其在眼科的应用[J].中国实用眼科杂志，1997.15(10);578
[2] 郭百灵、孙燕粘弹剂在小梁切除中的实验研究[J].中华医学研究杂志，2004195，197
[3] Laurent UBGAn experimental technique to study the hurnover of cocentrated
Hyaluronan in the anterior charnber of the rabbit .EXP. EYERes,1988,46:49-58, 百拇医药(王 静 贾万程)