老年人术后认知功能障碍的相关因素(1)
【摘要】术后认知功能障碍(POCD)是老年人手术后的常见并发症。导致老年人日常行为能力下降，给家庭和社会带来沉重的负担。60岁以上的患者行非心脏大手术后1周POCD的发生率为25.8% ，3个月时为9.9%。POCD的高危因素包括：高龄、术前认知功能受损以及酗酒等。POCD虽然有较多相关因素，但其发病原因及机制仍不清楚。本文就老年人非心脏大手术POCD的相关因素作一综述。
【关键词】术后认知功能障碍；老年人；相关因素
Related factors of postoperative cognitive dysfunction after major noncardiac surgery in elderly patients
SHEN Li-juan
【Abstract】Postoperative cognitive dysfunction (POCD) has been reported after a variety of surgical procedures in the elderly. POCD is associated with a decline in performance of activities of daily living of elderly patients and can cause substantial damage to family and to social support systems. The incidence of POCD in the first week after major noncardiac surgery is 25.8% in patients older than 60. Cognitive dysfunction was still present in 9.9% of patients at three month after surgery. The risk factors for POCD include advanced age，preexisting cognitive impairment，alcohol abuse，and so on. However, according to a vast literature on the subject, these factors are not sufficient to totality clarify the etiology of all cases. In this review article, we briefly assess the factors involved in this cognitive dysfunction .
, 百拇医药
【Key words】Postoperative cognitive dysfunction;noncardiac surgery;Elderly patients
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)06-0001-03
老年病人手术后出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD) [1]。有资料表明，60岁以上的患者行非心脏大手术后1周POCD的发生率为25.8% ，3个月时为9.9% [2] 。近年来随着高龄手术病人的增多，神经系统并发症也越来越多，这不仅增加病人死亡率，还影响病人术后生活质量，增加社会经济负担[3]。本文就老年人非心脏手术术后认知功能障碍的相关因素的研究进展作一综述。
, 百拇医药
1术前因素
1.1 年龄：老龄是目前唯一明确的危险因素。已有研究表明，随着年龄的增加，POCD的发生率显著增加，年龄>65岁老年病人POCD发生率是年轻病人的2～10倍。年龄>75岁的老年病人POCD的发生率比年龄在65～75岁的病人高3倍。这可能与老年病人中枢神经系统功能及血流动力学调控能力减退有关。老年人肾脏清除药物的能力下降，肝脏的药物解毒能力也减弱，身体的脂肪组织所占体质量的比例也随年龄增加而逐渐增加，从而增加脂溶性药物的分布容积和消除半衰期，延长药物作用的时间。所有这些生理学的变化，加上外科手术的创伤和身心的疲劳都会导致老年人POCD的发生[4，5]。
1.2 教育：另一个应该被提到的术前因素就是教育水平。早有研究表示，教育水平与阿尔采末病(Alzheimer's disease,AD)有关 [6]。有研究显示教育水平提高可提高认知储备、评估能力，增加神经系统稳定性，从而增加病人对神经系统损害的抵抗性，其原因可能是教育可增加大脑皮层神经元突触密度，增加神经元之间的联系，减轻认知功能障碍的症状[7，8]。
, 百拇医药
1.3 术前疾病:术前合并糖尿病、高血压、冠心病等疾病也会增加POCD发生率。尤其是糖尿病，存在代谢紊乱，常伴有心脑血管动脉粥样硬化，脑血流自动调节能力下降，血压下降时易造成脑血供不足，从而引起大脑缺氧，中枢神经系统递质释放减少，特别是胆碱能神经系统功能下降，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害。据报道，有心肌梗死和脑卒中史的老年病人POCD发生率显著增加[9]。
1.4 术前脑功能状态：很多研究证实术前有一定程度认知功能受损的老年病人术后更易出现POCD 。有研究[10]显示术前在言语流畅、词汇记忆、空间定向等方面功能较差者更易于发生短期POCD。故可在术前对老年病人进行简单的神经心理测试，有助于识别高危病人，从而通过加强围术期管理等措施避免或减少POCD的发生。
1.5 术前用药：老年人对巴比妥类、苯二氮类和阿片类药物较为敏感，这些药物可能与术后认知功能受损有关。抗胆碱能药(如阿托品、东莨菪碱)与术后早期认知功能障碍有关，该类药物导致与剂量相关的记忆损害。东莨菪碱致记忆障碍模型可使大鼠表现出近于自然衰老的空间学习记忆障碍，术前使用抗胆碱能药物如阿托品后发现患者术后的数字记忆能力明显降低，出现明显的短时失忆。并且随着年龄的增长，病人对抗胆碱能药物的敏感性也增加，这可能与老年人中枢抗碱能系统功能衰退有关[11]。
1.6 遗传学因素:载脂蛋白E(ApoE)在脂质代谢、胆固醇平衡方面发挥重要作用，参与神经系统的生长与修复，且与海马突触可塑性和ChAT活性有密切关系 。近年来载脂蛋白E4(ApoE4)等位基因成为研究热点，其能使老年性痴呆发病的危险性相对增加，而认知功能障碍是痴呆的主要临床表现[12]。但老人ApoE基因与认知功能关系有争议，有研究资料表明载脂蛋白E4(ApoE4)与AD有密切关系[13]，在术后早期谵妄中发挥重要作用[14] 。但Tagarakis[15],Silbert[16]等的研究表示载脂蛋白E4(ApoE4)与POCD无关。, 百拇医药(沈利娟)
【关键词】术后认知功能障碍；老年人；相关因素
Related factors of postoperative cognitive dysfunction after major noncardiac surgery in elderly patients
SHEN Li-juan
【Abstract】Postoperative cognitive dysfunction (POCD) has been reported after a variety of surgical procedures in the elderly. POCD is associated with a decline in performance of activities of daily living of elderly patients and can cause substantial damage to family and to social support systems. The incidence of POCD in the first week after major noncardiac surgery is 25.8% in patients older than 60. Cognitive dysfunction was still present in 9.9% of patients at three month after surgery. The risk factors for POCD include advanced age，preexisting cognitive impairment，alcohol abuse，and so on. However, according to a vast literature on the subject, these factors are not sufficient to totality clarify the etiology of all cases. In this review article, we briefly assess the factors involved in this cognitive dysfunction .
, 百拇医药
【Key words】Postoperative cognitive dysfunction;noncardiac surgery;Elderly patients
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)06-0001-03
老年病人手术后出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD) [1]。有资料表明，60岁以上的患者行非心脏大手术后1周POCD的发生率为25.8% ，3个月时为9.9% [2] 。近年来随着高龄手术病人的增多，神经系统并发症也越来越多，这不仅增加病人死亡率，还影响病人术后生活质量，增加社会经济负担[3]。本文就老年人非心脏手术术后认知功能障碍的相关因素的研究进展作一综述。
, 百拇医药
1术前因素
1.1 年龄：老龄是目前唯一明确的危险因素。已有研究表明，随着年龄的增加，POCD的发生率显著增加，年龄>65岁老年病人POCD发生率是年轻病人的2～10倍。年龄>75岁的老年病人POCD的发生率比年龄在65～75岁的病人高3倍。这可能与老年病人中枢神经系统功能及血流动力学调控能力减退有关。老年人肾脏清除药物的能力下降，肝脏的药物解毒能力也减弱，身体的脂肪组织所占体质量的比例也随年龄增加而逐渐增加，从而增加脂溶性药物的分布容积和消除半衰期，延长药物作用的时间。所有这些生理学的变化，加上外科手术的创伤和身心的疲劳都会导致老年人POCD的发生[4，5]。
1.2 教育：另一个应该被提到的术前因素就是教育水平。早有研究表示，教育水平与阿尔采末病(Alzheimer's disease,AD)有关 [6]。有研究显示教育水平提高可提高认知储备、评估能力，增加神经系统稳定性，从而增加病人对神经系统损害的抵抗性，其原因可能是教育可增加大脑皮层神经元突触密度，增加神经元之间的联系，减轻认知功能障碍的症状[7，8]。
, 百拇医药
1.3 术前疾病:术前合并糖尿病、高血压、冠心病等疾病也会增加POCD发生率。尤其是糖尿病，存在代谢紊乱，常伴有心脑血管动脉粥样硬化，脑血流自动调节能力下降，血压下降时易造成脑血供不足，从而引起大脑缺氧，中枢神经系统递质释放减少，特别是胆碱能神经系统功能下降，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害。据报道，有心肌梗死和脑卒中史的老年病人POCD发生率显著增加[9]。
1.4 术前脑功能状态：很多研究证实术前有一定程度认知功能受损的老年病人术后更易出现POCD 。有研究[10]显示术前在言语流畅、词汇记忆、空间定向等方面功能较差者更易于发生短期POCD。故可在术前对老年病人进行简单的神经心理测试，有助于识别高危病人，从而通过加强围术期管理等措施避免或减少POCD的发生。
1.5 术前用药：老年人对巴比妥类、苯二氮类和阿片类药物较为敏感，这些药物可能与术后认知功能受损有关。抗胆碱能药(如阿托品、东莨菪碱)与术后早期认知功能障碍有关，该类药物导致与剂量相关的记忆损害。东莨菪碱致记忆障碍模型可使大鼠表现出近于自然衰老的空间学习记忆障碍，术前使用抗胆碱能药物如阿托品后发现患者术后的数字记忆能力明显降低，出现明显的短时失忆。并且随着年龄的增长，病人对抗胆碱能药物的敏感性也增加，这可能与老年人中枢抗碱能系统功能衰退有关[11]。
1.6 遗传学因素:载脂蛋白E(ApoE)在脂质代谢、胆固醇平衡方面发挥重要作用，参与神经系统的生长与修复，且与海马突触可塑性和ChAT活性有密切关系 。近年来载脂蛋白E4(ApoE4)等位基因成为研究热点，其能使老年性痴呆发病的危险性相对增加，而认知功能障碍是痴呆的主要临床表现[12]。但老人ApoE基因与认知功能关系有争议，有研究资料表明载脂蛋白E4(ApoE4)与AD有密切关系[13]，在术后早期谵妄中发挥重要作用[14] 。但Tagarakis[15],Silbert[16]等的研究表示载脂蛋白E4(ApoE4)与POCD无关。, 百拇医药(沈利娟)