多瑞吉治疗中重度癌症疼痛60例疗效观察及护理(2)
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2.2 镇痛效果：本组患者用药后6～10h疼痛开始逐渐缓解，用药后2～4d疼痛缓解显著且渐趋稳定，需增加剂量者随剂量增加疼痛逐渐缓解，全部患者均获中度以上缓解。总缓解率为98.3%。其中完全缓解25例(41.7%)，明显缓解31例(51.7%)，中度缓解3例(5%)。见表1。
2.3 生活质量改善情况：与应用多瑞吉前相比，全组治疗后在食欲、睡眠、精神状态、与人交往和日常生活等方面均有明显改善。见表2。
3 护理
3.1 正确的给药方法：应用多瑞吉前停止使用其它阿片类药物。住院期间由护士给予用药,并教会患者和家属正确的使用方法。选择干燥、无破损、无炎症、体毛少的前胸或上臂平坦部位皮肤，接受放射治疗的患者应避开照射野皮肤。粘贴前先用清水清洁皮肤，不要用肥皂、油剂或洗涤剂清洗，待皮肤干燥立即启封贴膜将其平坦、牢固地粘贴于皮肤上，轻压30s，贴膜无皱褶，无气泡。72h更换一次，为减少皮肤反应的发生，更换时变换位置，避免同一部位连续贴药。药代动力学表明：若皮肤温度升高至40℃时血清芬太尼浓度可提高1/3，因此，发热患者使用时，应严密观察病情，必要时调整使用剂量，粘贴部位避免与热源接触，冬季时注意热水袋及电热毯的使用部位。疼痛评估应贯穿于用药前、中、后，用药后24小时若疼痛控制不满意，则酌情调整剂量以达无痛或基本无痛(NRS值≤3)，用药后24h内若出现突发性剧痛，应立即报告医生，按医嘱肌注曲马多注射液或其他止痛剂止痛。
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3.2 主要不良反应的观察及护理
3.2.1便秘：由于芬太尼与胃肠神经丛分泌腺体结合，抑制肠蠕动并使肠道腺体分泌减少；并且疼痛使患者活动量下降加重便秘。虽然应用多瑞吉便秘的发生率较其他阿片类药物低，但患者不会因长期用药而对便秘等不良反应产生耐受，便秘不仅出现在用药的初期,而且还会持续存在用药的全过程，我们在给药前了解患者的排便情况,有便秘的患者同时给予服用缓泻剂,鼓励患者多吃水果，多饮水，多吃富含纤维素的蔬菜，如芹菜、韭菜，每天清晨空腹和睡前饮蜂蜜10ml，养成有规律的排便习惯。本组有15例发生便秘，给予开塞露纳肛，缓解13例，严重便秘2例，给予口服直肠刺激性泻药如番泻叶浓缩剂后缓解。
3.2.2 恶心、呕吐：由于药物刺激大脑的中枢化学感受器，导致前庭敏感性增加，以及胃排空延缓所致。症状大多在用药4-7d内缓解，严重程度有较大差异，初用芬太尼贴剂的第一周内，对既往有放、化疗治疗中恶心、呕吐严重者同时给予胃复安等止吐药物预防。恶心、呕吐往往使患者沮丧、绝望，并对治疗疼痛失去信心，因此，给予患者心里支持的同时向患者详细讲解药物的作用特点尤其重要。为患者创造舒适的休养环境，减少不良刺激，及时使用止吐药物胃复安、维生素B6等。重度恶心、呕吐者可静脉输入5-HT3受体拮抗止吐剂昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼等，呕吐时给患者准备好容器，在塑料小桶内套塑料袋。呕吐后及时给予更换被污染的衣服、被褥，给予漱口，擦洗面部。
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3.2.3 嗜睡：嗜睡多发生在用药的最初几天，以后症状可逐渐减轻或消失。开始使用时尽量不要到户外活动，感觉到头晕时最好卧床休息，严重时服用少量的浓茶、咖啡。
3.2.4 呼吸抑制：呼吸抑制是最严重的不良反应，应立即采取急救措施，包括去除贴剂，肢体刺激、言语刺激及应用呼吸兴奋剂，严重中毒者去除贴剂后严密观察病情24h以上。由于采取了适当的护理措施，本组无呼吸抑制病例发生。
3.2.5 健康教育及心理支持： 给患者及家属讲解癌痛三阶梯治疗的一些知识。介绍芬太尼透皮贴剂的特点，使用注意事项，可能发生的药物副作用及预防措施，让患者消除顾虑情绪，正确使用药物，以便发挥药物的有效作用，使患者在医院、家庭都能得到良好的镇痛治疗。分散患者注意力，与之交谈，听音乐等可减轻症状，尊重病人的人格，相信病人的感受，耐心倾听病人的主诉有助于病人减轻疼痛。心里支持也属于辅助疗法的范畴，常用的心里治疗方法有暗示法、行为疗法，深呼吸静息训练均有一定的效果。
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4 小结
晚期癌痛严重影响生活质量，阿片类药物在癌痛治疗中具有不可代替的地位。多瑞吉是一种新型高效且使用方便的药物剂型，具有脂溶性好和刺激性小的特点，镇痛效果是相同剂量吗啡的75～100倍。使用后6～12h达血浆峰浓度，12～24h达稳定血药浓度，每72h更换一次同剂量的药物可以维持稳定的血药浓度。能够明显改善癌症患者的生活质量，用于治疗慢性癌痛的疗效已由诸多临床研究所证实[2][3]，并且不良反应明显轻于盐酸吗啡缓释片[4][5]。本组研究表明，多瑞吉具有应用方便、镇痛疗效肯定的优点，全部患者中中度疼痛患者均获中度以上缓解，重度患者总缓解率为95.7%，治疗后生活质量均有不同程度的提高，尤其是食欲、睡眠和精神有较大的改善。在使用药物过程中，由于我们细心的护理不良反应发生率低，发生程度轻微，大大提高了患者的生活质量。
参考文献
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[1] 孙燕,顾慰萍. 癌症三阶梯止痛指导原则[M].第2版.北京:北京医科大学出版社,2002.15-17
[2] 王学英,张丽,韩君.芬太尼透皮贴剂治疗中重度癌痛72例疗效观察[J]. 肿瘤研究与临床 ,2006，18(3) :201-202
[3] 孙亮新，蔡欣，刘基巍.芬太尼透皮贴剂治疗晚期癌症疼痛的临床观察[J].医师进修杂志，2005，28(2) :36-37
[4]Radbruch L，Elsner F. ClinicalexperiencewithtransdermalfentanylforthetreatmentofcancerpaininGermany[J]. Keio J Med，2004，53(1) :23-29
[5] 兰海涛,邓春美. 多瑞吉治疗癌性疼痛68例临床观察[J]. 西部医学,2005,17(2) :150-151
作者单位：515031 广东省汕头市中心医院/中山大学附属汕头医院, 百拇医药(邱惠玉 丁少冰)