ICU中急性呼吸窘迫综合征患者治疗和预后
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【摘要】目的:探讨急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的治疗与预后情况。方法:回顾分析2005年2月至2008年9月ICU病房收治的25例ARDS病人的临床资料。结果:所有病人均采取以机械通气为主的综合救治措施, 7d死亡率为24.0%,总死亡率为44.0%。结论:ARDS死亡率高,在ICU中严密监护,早期诊断,及时采取综合救治措施有利于改善预后。
【关键词】急性呼吸窘迫综合征;治疗;机械通气;预后
【中图分类号】R561 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)09-0099-01
选择我院ICU自2005年以来收治的25例急性呼吸窘迫综合征病人(ARDS),通过采用机械通气治疗,取得了良好的效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:入组患者为我院ICU2005年2月至2008年9月收治的ARDS患者25例,其中男15例,女10例;年龄26~87岁,平均年龄为(58.2±16.5)岁;ARDS的诊断标准为中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)中诊断标准,仍沿用1994年欧美ARDS联席会议的标准,包括:①急性起病;②氧合指数≤ 200mmHg (1mmHg=0.133kPa);③正位X线胸片显示双肺弥散性浸润阴影;④肺动脉楔压≤18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据。其中原发肺部感染患者归为肺源性ARDS患者,共12例,其余为肺外源性ARDS患者,共13例。原发疾病为:重症有机磷中毒伴休克6例,食道癌术后6例,多发性复合伤术后3例,急性化脓性胆管炎术后并感染性休克3 例,胰腺炎术后3 例,心脏术后2例,肝癌切除术后2例。
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1.2 临床表现:病人在胸部创伤后表现出不同程度胸痛、胸闷,咯血或血性痰,呼吸急促,呼吸困难,伤侧呼吸音增粗减低,可闻及湿罗音。连枷胸者可见反常呼吸运动,脉搏氧饱和度(SPO2)均<90%,血气分析动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg。胸部X线或CT检查发现肺内纹理增多、增粗,轮廓模糊,伴斑点状阴影或边缘模糊不清的片絮状影,可同时伴肋骨骨折或血气胸征象。
1.3 治疗方法:所有患者均须气管插管、机械通气。呼吸机型号为西门子SV-300。通气模式为CMV、SIMV+PEEP。FiO2 0.6～1.0,潮气量6～10ml/kg,吸呼比1∶1～1∶2,心功能好者1∶1,心功能差者1∶2。吸气峰压<35cmH2O,若肺部病变极重,顺应性极差者,可适当增加;PEEP>压力容量曲线的低位拐点,急性期严重时可至10cmH2O或更高。机械通气期间监测血气、血氧饱和度、血压、床边心电图,定期复查胸X线片,并每小时记录呼吸机参数。同时积极治疗原发病。
, 百拇医药 2 结果
本组患者7d死亡率为24.0%,总死亡率为44.0%。将患者分为肺源性和肺外源性两组进行比较,两组患者治疗和预后指标比较,见表1。
3 讨论
在急性呼吸窘迫综合征的治疗中,最重要的是呼吸支持以及肺的保护、目前认为高潮气量、呼吸频率>30次/分、吸入氧浓度>60%等都可不同程度加重肺泡损伤,ARDS时常仅有20%～30%的肺泡可以通气,尤其在上肺区存在通气较好的肺泡,如使用适用于全肺通气的常规潮气量时,可导致通气肺泡的过度扩张,造成肺泡上皮和血管上皮的损伤和通透性增加,出现高通透性肺泡水肿。所以笔者采用PVC,限减少气压伤的发生。有学者主张无创机械通气,认为可减少并发症,缩短机械通气时间。但是,上述不适用于合并颅脑损伤意识障碍及严重多发伤循环不稳定的病人;另外无创机械通气不利于气道护理和气道分泌物引流。对并发严重肺部感染者,我们主张气管切开,减少气道无效死腔,便于痰液引流,机械通气过程中,如出现明显人机对抗,反常呼吸或胸腹矛盾呼吸,在排除人为因素后,可适当应用镇静、镇痛和肌松剂,使人机协调,减少呼吸作功,减轻疼痛、紧张等因素造成的应激反应。合并血气胸者应及时引流,尤其是气胸,在机械正压通气后可进一步增加,因此即使是少量气胸也建议常规行胸腔闭式引流。肺挫伤病人由于全身和局部抵抗力下降,肺部感染发病率高,严重感染致脓毒症,MODS是导致ARDS病人死亡的主要原因。本组6例死于严重肺部感染。因此需重视气道护理,早期选用广谱抗生素防治感染,并加强细菌病原学监测,指导抗生素合理应用。
, 百拇医药
由于患者使用呼吸机时患者失去表达能力,同时ICU病室特殊的环境以及使用肌松剂后患者意识清醒,身体不能动弹的特殊体验,都造成ARDS患者心理反应的复杂性,表现各异,对治疗护理极不配合,影响治疗。所以,ARDS患者的心理护理十分重要。首先护士对患者要表示理解和同情,做到不在病室内大声说笑而置患者的痛苦不顾,要围着患者转,让患者产生安全感,利用肢体语言了解患者的需求,适当延长家属探视时间,解释呼吸机的使用目的和效果,增强患者康复的信心,使患者积极配合治疗。
参考文献
[1] 俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:400-413
[2] 王今达,王正国.通用危重病急救医学[M].天津:天津科技翻译出版公司,2001:803
[3] 孟毅,杨侃,王向阳,等.肺挫伤致急性呼吸窘迫综合征临床分析[J].创伤外科杂志,2004,6(4):263-264
[4] 徐志飞,刘军强.肺挫伤研究现状及治疗[J].创伤外科杂志,2005,7(2):81-82
[5] 翁伟建,司建荣,贾保全,等.32例严重胸腹部复合伤并发急性呼吸窘迫综合征患者的救治[J].中华急诊医学杂志,2006,15(9):791
[6] 高文庆.48例肺挫伤分析[J].浙江创伤外科.2004,9(5):334
作者单位:322000 浙江省义乌市中心医院, 百拇医药(陈梦燕)