真菌性鼻窦炎的临床进展
【摘要】非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎(nasosinusitis)的研究是耳鼻喉科的焦点问题之一,尤其是进几年来后鼻内镜外科的发展,与传统鼻-鼻窦炎的认识颇有争议,其中以2007年欧洲变态反应和免疫学会发表的慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉诊疗意见书影响较大,但是内镜下鼻窦炎手术已经到达了微创的目的:它较传统手术的创伤少,既可以切除病灶又可疑恢复鼻腔鼻窦部分功能,能保护和保存鼻腔的功能到达功能性手术的目的,很受耳鼻喉科医生的欢迎。笔者翻阅大量文献下面就鼻-鼻窦炎病因、临床表现、治疗等方面综述如下:
【关键词】鼻;鼻窦炎; 鼻息肉; 进展
【中图分类号】R765.4【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)10-0004-01
真菌性鼻窦炎是鼻科临床常见的一种特异性感染性疾病,近年来为了适应国际交流的需要,学者提议改名为真菌性鼻-鼻窦炎(fungal rhino-sinusitis,FRS)。传统观点认为,真菌性鼻-鼻窦炎多在机体长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗等情况下发生,也可在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、烧伤致机体抵抗力下降时发生。但近年来发现,在健康个体体检中亦发现真菌性鼻-鼻窦炎,表明这些真菌也可以在机体抵御侵袭能力下降的某一局部致病[1]。近年,真菌性鼻-鼻窦炎的发病率有上升趋势,可能与抗生素的广泛使用、环境污染有关,也可能由于体检工作普遍开展、影像学的进步使真菌性鼻-鼻窦炎发现率提高。因此一套有效的治疗和预防方案显得尤为重要。
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1 病因
1.1 病原菌:常见的致病菌主要是曲霉菌(aspergillus),占80%以上,其他有念珠菌(monilia)、Seeber鼻孢子菌(rhinosporidium Seeber)、毛霉菌(mucoraceae)和申克孢子丝菌(sporotria Schenck)等。曲霉菌为条件致病菌,致病的曲霉菌主要有烟色曲霉菌(A. fumigatus)和黑色曲霉菌(A. nigrae),以前者最常见。可单种曲霉菌感染,亦可两种或两种以上曲霉菌合并感染。毛霉菌感染较少见,但相当险恶,因为其更倾向于侵入动脉弹性内膜层,形成血栓,继发缺血性血栓及出血性坏死,死亡率较高[2]。
1.2 外界环境:包括气候及生活环境。湿热气候如中国南方省份的发病率相对北方高;长期经常性从事接触土壤、花盆及家禽的工作人员易罹患。
1.3 全身因素:如糖尿病、长期应用皮质类固醇激素、抗肿瘤药物、长期使用广谱抗生素、放疗及艾滋病病人等均为真菌性鼻窦炎的易发人群。有报道低免疫功能、低氧、低pH值血症及高血糖环境(三低一高)是真菌生存的合适条件。
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1.4 局部因素:是部分真菌性鼻窦炎的主要致病因素之一。各种因素所致的鼻腔、鼻窦通气引流受阻,包括解剖因素如中鼻道狭窄、中鼻甲反向弯曲等;局部的慢性炎症、水肿,窦腔的分泌物潴留;同侧上列牙齿的病变等。
2 临床表现和诊断
真菌性鼻-鼻窦炎先单侧鼻窦起病,以上颌窦发病率最高,其次为蝶窦、筛窦,额窦罕见。进一步发展累及多窦。非侵袭性真菌性鼻窦炎的临床特征为:①蝶窦炎的头痛多为鼻根部、头顶、枕部头痛;而上颌窦炎多鼻旁、上颌窦前壁区及患侧顶部颞部头痛,可伴有牙痛;真菌性蝶窦炎的头痛较上颌窦炎明显和剧烈;真菌性上颌窦炎所引起的头痛多易误诊为偏头痛。②回吸性褐色样痰或咖啡样痰,这是真菌感染的一大特征,这种痰的颜色不同于鼻咽癌的暗红色血痰。③真菌性鼻窦炎绝大多数为单侧患病,极少数为双侧患病,而一般都伴有鼻中隔向患侧偏曲,考虑可能是鼻中隔偏曲等解剖结构异常导致患侧窦腔引流不畅而易引起真菌感染。④CT显示病变窦腔密度不均,没有气液平面表现,窦腔内软组织影中有斑点状高密度影,为真菌球真菌的代谢产物的重金属或钙化物,周围骨壁可增厚、硬化,部分表现有骨质破坏,一般多为上颌窦内侧壁,可能系窦腔内压力大而致骨壁吸收。根据上述特点,在接诊病人时应详细询问患者的头痛特点、有无回吸性褐色样痰或咖啡样痰;鼻内镜检查一定要认真仔细,发现有窦口狭窄、炎性息肉、脓性分泌物的典型鼻窦炎特征者应行CT检查[4-5],CT结果对诊断真菌性鼻窦炎有重要意义。值得注意的是1997年deShazo等发现的一种新的临床类型。2000年Stringer等首次命名为慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎。本病特点是具有缓慢进行性的组织侵犯。常见致病菌为曲霉菌、毛霉菌、链格子菌属和念珠菌属等。早期病变限于鼻窦时,临床表现与非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎相似,后期病变侵犯不同部位时,引起相应症状,临床表现与急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎相似,但这种侵犯是缓慢进行性的。因此,进展缓慢、病程较长是与急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的主要鉴别点[6]。
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3 治疗
虽然目前对真菌性鼻窦炎的治疗任然存在争议[7-8],但是鼻内镜下鼻窦炎手术已经到达了微创的目的它较传统手术的创伤少既可以切除病灶有可疑恢复鼻腔鼻窦部分功能能保护和保存鼻腔的功能到达功能性手术的目的。是由于鼻腔解剖结构异常、窦口狭窄或病变阻塞而引起,药物及鼻窦穿刺冲洗治疗疗效不佳,易反复发作。因此手术是彻底治愈真菌性鼻窦炎最有效的方法。手术主要有柯-陆氏手术(Caldwell-Luc operation)、鼻侧切开术(lateral rhinotomy)或与鼻内镜手术联合等术式。手术中应矫正异常解剖结构,使鼻腔鼻道通畅,同时也是有利于患侧的手术操作,术中应解除患侧窦口受阻情况,矫正鼻中隔偏曲[4],切除肥大或畸形的部分中鼻甲,或将其外移,以利窦口的暴露和引流;窦腔内黏膜病变虽然为炎性水肿坏死,但是是可逆的,随着窦口窦腔内真菌性感染彻底根除,窦腔黏膜可逐渐恢复正常,如强行将黏膜刮除,极有可能损伤视神经、颈内动脉等重要结构而引起严重的并发症。术中术后反复用生理盐水或甲硝唑等液体冲洗,清除残留的真菌病灶。由于非侵袭性真菌性鼻窦炎的感染的真菌绝大多数为曲霉菌等非侵袭型类型,手术中及术后彻底清除最为重要,抗真菌药仅作辅助用药,而非必须应用。
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4 讨论
总上所述非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎是一种由病原菌、外界环境、以及自身抵抗力下降或局部原因等多因素影响的疾病。本病的早期诊断很重要。若有血性涕或较严重头痛,鼻窦CT表现多窦受累或骨质破坏和术中观察窦内病变为泥石样物并伴多量稠脓,窦粘膜表现为重度肿胀、暗红色、质脆易出血和表面颗粒样改变或粘膜呈黑色、坏死样改变者,应怀疑此病。后期临床表现与急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎相似,但病程较长。最终诊断仍然是依据病理学证实真菌细胞侵入鼻窦粘膜和骨质。本型临床并非少见,早期诊断和合理的治疗多数可获得治愈。后期者治疗较困难,易复发,愈后较差。因真菌性鼻窦炎主要是由于鼻腔解剖结构异常、窦口狭窄或病变阻塞而引起,手术中应将异常的解剖结构矫正,使鼻腔鼻道通畅,病变的蝶窦口及上颌窦口应尽量扩大,防止窦口再次封闭,并有利于术后窦腔冲洗。由于上颌窦腔及蝶窦腔的不规则性,多易留有死角,术中不易完全清除,遗留的窦腔真菌菌落容易生长,术后必须定期的反复用生理盐水及甲硝唑等液体冲洗,方能将真菌病变彻底清除,达到防止术后再感染。
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参考文献
[1] 胡青.鼻内镜下尖牙窝联合进路治疗霉菌性鼻窦炎[J].中国内镜杂志,2004,10(9)
[2] 常京文 ,王晓珊,李声凯 鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20.(8)
[3] 张金玲,王淑惠. 真菌性鼻窦炎诊断及治疗进展[J].医学综述2009,12 (8)
[4] 林潮楷,姚沛旭,徐秋玉.袭型霉菌性鼻窦炎的CT诊断与临床[J].上海医学影像,2004,13(2)
[5] 杨本涛.2007 - 全国第6届头颈影像学进展学术研讨会
[6] 李永奇,李源.国外医学(耳鼻咽喉科学分册)[J].2003,3(57)
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[7] ELTZERO, HAMILOSDL, HADLE J A, etal. Rhinosinusitis:cstablishing definitions for clinical research and patient care[J].J Allergy Clin Immunol,2004,114-115-212
[8] FOKKENS W,LUNDV,MULLOL J,etal. European position paper on rhinosinusitis and nasal poiyps2007[J], Rhinol suppl,,2007,20:1-136
作者单位:610216 四川省双流县第二人民医院五官科, 百拇医药(刘 洋)
【关键词】鼻;鼻窦炎; 鼻息肉; 进展
【中图分类号】R765.4【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)10-0004-01
真菌性鼻窦炎是鼻科临床常见的一种特异性感染性疾病,近年来为了适应国际交流的需要,学者提议改名为真菌性鼻-鼻窦炎(fungal rhino-sinusitis,FRS)。传统观点认为,真菌性鼻-鼻窦炎多在机体长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗等情况下发生,也可在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、烧伤致机体抵抗力下降时发生。但近年来发现,在健康个体体检中亦发现真菌性鼻-鼻窦炎,表明这些真菌也可以在机体抵御侵袭能力下降的某一局部致病[1]。近年,真菌性鼻-鼻窦炎的发病率有上升趋势,可能与抗生素的广泛使用、环境污染有关,也可能由于体检工作普遍开展、影像学的进步使真菌性鼻-鼻窦炎发现率提高。因此一套有效的治疗和预防方案显得尤为重要。
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1 病因
1.1 病原菌:常见的致病菌主要是曲霉菌(aspergillus),占80%以上,其他有念珠菌(monilia)、Seeber鼻孢子菌(rhinosporidium Seeber)、毛霉菌(mucoraceae)和申克孢子丝菌(sporotria Schenck)等。曲霉菌为条件致病菌,致病的曲霉菌主要有烟色曲霉菌(A. fumigatus)和黑色曲霉菌(A. nigrae),以前者最常见。可单种曲霉菌感染,亦可两种或两种以上曲霉菌合并感染。毛霉菌感染较少见,但相当险恶,因为其更倾向于侵入动脉弹性内膜层,形成血栓,继发缺血性血栓及出血性坏死,死亡率较高[2]。
1.2 外界环境:包括气候及生活环境。湿热气候如中国南方省份的发病率相对北方高;长期经常性从事接触土壤、花盆及家禽的工作人员易罹患。
1.3 全身因素:如糖尿病、长期应用皮质类固醇激素、抗肿瘤药物、长期使用广谱抗生素、放疗及艾滋病病人等均为真菌性鼻窦炎的易发人群。有报道低免疫功能、低氧、低pH值血症及高血糖环境(三低一高)是真菌生存的合适条件。
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1.4 局部因素:是部分真菌性鼻窦炎的主要致病因素之一。各种因素所致的鼻腔、鼻窦通气引流受阻,包括解剖因素如中鼻道狭窄、中鼻甲反向弯曲等;局部的慢性炎症、水肿,窦腔的分泌物潴留;同侧上列牙齿的病变等。
2 临床表现和诊断
真菌性鼻-鼻窦炎先单侧鼻窦起病,以上颌窦发病率最高,其次为蝶窦、筛窦,额窦罕见。进一步发展累及多窦。非侵袭性真菌性鼻窦炎的临床特征为:①蝶窦炎的头痛多为鼻根部、头顶、枕部头痛;而上颌窦炎多鼻旁、上颌窦前壁区及患侧顶部颞部头痛,可伴有牙痛;真菌性蝶窦炎的头痛较上颌窦炎明显和剧烈;真菌性上颌窦炎所引起的头痛多易误诊为偏头痛。②回吸性褐色样痰或咖啡样痰,这是真菌感染的一大特征,这种痰的颜色不同于鼻咽癌的暗红色血痰。③真菌性鼻窦炎绝大多数为单侧患病,极少数为双侧患病,而一般都伴有鼻中隔向患侧偏曲,考虑可能是鼻中隔偏曲等解剖结构异常导致患侧窦腔引流不畅而易引起真菌感染。④CT显示病变窦腔密度不均,没有气液平面表现,窦腔内软组织影中有斑点状高密度影,为真菌球真菌的代谢产物的重金属或钙化物,周围骨壁可增厚、硬化,部分表现有骨质破坏,一般多为上颌窦内侧壁,可能系窦腔内压力大而致骨壁吸收。根据上述特点,在接诊病人时应详细询问患者的头痛特点、有无回吸性褐色样痰或咖啡样痰;鼻内镜检查一定要认真仔细,发现有窦口狭窄、炎性息肉、脓性分泌物的典型鼻窦炎特征者应行CT检查[4-5],CT结果对诊断真菌性鼻窦炎有重要意义。值得注意的是1997年deShazo等发现的一种新的临床类型。2000年Stringer等首次命名为慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎。本病特点是具有缓慢进行性的组织侵犯。常见致病菌为曲霉菌、毛霉菌、链格子菌属和念珠菌属等。早期病变限于鼻窦时,临床表现与非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎相似,后期病变侵犯不同部位时,引起相应症状,临床表现与急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎相似,但这种侵犯是缓慢进行性的。因此,进展缓慢、病程较长是与急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的主要鉴别点[6]。
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3 治疗
虽然目前对真菌性鼻窦炎的治疗任然存在争议[7-8],但是鼻内镜下鼻窦炎手术已经到达了微创的目的它较传统手术的创伤少既可以切除病灶有可疑恢复鼻腔鼻窦部分功能能保护和保存鼻腔的功能到达功能性手术的目的。是由于鼻腔解剖结构异常、窦口狭窄或病变阻塞而引起,药物及鼻窦穿刺冲洗治疗疗效不佳,易反复发作。因此手术是彻底治愈真菌性鼻窦炎最有效的方法。手术主要有柯-陆氏手术(Caldwell-Luc operation)、鼻侧切开术(lateral rhinotomy)或与鼻内镜手术联合等术式。手术中应矫正异常解剖结构,使鼻腔鼻道通畅,同时也是有利于患侧的手术操作,术中应解除患侧窦口受阻情况,矫正鼻中隔偏曲[4],切除肥大或畸形的部分中鼻甲,或将其外移,以利窦口的暴露和引流;窦腔内黏膜病变虽然为炎性水肿坏死,但是是可逆的,随着窦口窦腔内真菌性感染彻底根除,窦腔黏膜可逐渐恢复正常,如强行将黏膜刮除,极有可能损伤视神经、颈内动脉等重要结构而引起严重的并发症。术中术后反复用生理盐水或甲硝唑等液体冲洗,清除残留的真菌病灶。由于非侵袭性真菌性鼻窦炎的感染的真菌绝大多数为曲霉菌等非侵袭型类型,手术中及术后彻底清除最为重要,抗真菌药仅作辅助用药,而非必须应用。
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4 讨论
总上所述非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎是一种由病原菌、外界环境、以及自身抵抗力下降或局部原因等多因素影响的疾病。本病的早期诊断很重要。若有血性涕或较严重头痛,鼻窦CT表现多窦受累或骨质破坏和术中观察窦内病变为泥石样物并伴多量稠脓,窦粘膜表现为重度肿胀、暗红色、质脆易出血和表面颗粒样改变或粘膜呈黑色、坏死样改变者,应怀疑此病。后期临床表现与急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎相似,但病程较长。最终诊断仍然是依据病理学证实真菌细胞侵入鼻窦粘膜和骨质。本型临床并非少见,早期诊断和合理的治疗多数可获得治愈。后期者治疗较困难,易复发,愈后较差。因真菌性鼻窦炎主要是由于鼻腔解剖结构异常、窦口狭窄或病变阻塞而引起,手术中应将异常的解剖结构矫正,使鼻腔鼻道通畅,病变的蝶窦口及上颌窦口应尽量扩大,防止窦口再次封闭,并有利于术后窦腔冲洗。由于上颌窦腔及蝶窦腔的不规则性,多易留有死角,术中不易完全清除,遗留的窦腔真菌菌落容易生长,术后必须定期的反复用生理盐水及甲硝唑等液体冲洗,方能将真菌病变彻底清除,达到防止术后再感染。
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参考文献
[1] 胡青.鼻内镜下尖牙窝联合进路治疗霉菌性鼻窦炎[J].中国内镜杂志,2004,10(9)
[2] 常京文 ,王晓珊,李声凯 鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20.(8)
[3] 张金玲,王淑惠. 真菌性鼻窦炎诊断及治疗进展[J].医学综述2009,12 (8)
[4] 林潮楷,姚沛旭,徐秋玉.袭型霉菌性鼻窦炎的CT诊断与临床[J].上海医学影像,2004,13(2)
[5] 杨本涛.2007 - 全国第6届头颈影像学进展学术研讨会
[6] 李永奇,李源.国外医学(耳鼻咽喉科学分册)[J].2003,3(57)
, 百拇医药
[7] ELTZERO, HAMILOSDL, HADLE J A, etal. Rhinosinusitis:cstablishing definitions for clinical research and patient care[J].J Allergy Clin Immunol,2004,114-115-212
[8] FOKKENS W,LUNDV,MULLOL J,etal. European position paper on rhinosinusitis and nasal poiyps2007[J], Rhinol suppl,,2007,20:1-136
作者单位:610216 四川省双流县第二人民医院五官科, 百拇医药(刘 洋)