临床医疗文档的数字化(1)
【摘要】本文针对临床医疗文档数字化工作中的若干问题,从效率、速度、质量、交流和存储几个方面分析数字医疗文档的需求,阐述了实现数字医疗文档的设备条件、人员素质、软件实现和管理观念等问题,还对电子病历、数字签名、多媒体技术、医院管理信息系统、远程医疗和知识库系统作了简单介绍和作者的看法。
【关键词】临床医疗文档;数字化;医学知识库
The numeral Of clinical medical file
ZHU Xu-guang
【Abstracts】Aiming at several problems in clinical medical file numeral working,the article has analyzed the request of numeral clinical medical file from efficiency,speed,quality,communion and memory.It has also expatiated the equipment condition,workers diathesis,soft ware actualizing and management concept of achieving clinical medical file.And he has simply introduced author's opinion and electronic case history,numeral signing.multimedia technology,hospital managing information system,long-distance medical treatment and repository system.
【Keywords】Clinical medical file;Numeral;Medical repository
【中图分类号】R197.324【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0031-01
人类进入信息社会,信息革命为社会各个方面产生了重大的影响,信息的处理、传输、共享,成了推动社会进步的关键,信息技术在医学领域也越来越充分地显示出其优越性。目前我国信息技术在临床医疗文档处理中还没有较好地应用,多数临床工作仍然使用传统的工作方法,工作效率低下。本文就临床医疗文档数字化工作中若干问题进行讨论,这里说的医疗文档包括病历及病程记录、护理病历及记录、医嘱单、处置单、处方、检查申请及报告单等与诊疗工作有关的文档,数字化是指使用计算机及相关技术进行文档编辑、传输、利用和存储。
1 临床医疗文档对于数字化的需求
1.1 现在,许多医院的医护人员(尤其是医生)有一半甚至一半以上的工作时间书写医疗文档,有时还需要加班加点。繁重的书写负担,是对医护人员时间和精力的极大浪费,影响了他们的诊疗技术发挥,不利于专业技术和专业理论的提高。利用电脑结合医学知识库技术,医护人员可以迅速、轻松地完成医疗文档的编辑处理,并可随时利用网络查询,有关信息,交流有关情况。而节省的时间和精力用于与病人交流和学习新知识。
1.2 临床工作需要及时地记录病人有关信息,以便延续后面的工作。书面文档在很多情况下不能保证及时完成,影响下一诊疗环节,这便出现了象“口头医嘱”这样容易发生疏漏的工作形式。数字文档处理速度很快,利用移动设备(笔记本电脑或手持电脑等)和蓝牙技术可以在病人床边完成文档编辑,后续工作也可及时开展。
1.3 尽管各级卫生部门对“规范病历”十分重视,但目前许多临床医疗文档中对诊疗过程仍存在大量的语言描述问题,给交流和处理医疗纠纷造成不便。这不仅是医疗人员的认知问题,还与其文化修养、知识掌握、语言特点及地区方言等有关。另外,书写文档还存在格式混乱、文字潦草、缺损污染和装订不整等问题。数字文档结合医学知识库技术在病情描述等方面可以很容易地变得规范,完全可以杜绝上述各缺陷。
1.4 书面文档不能适应多个医疗环节同时处理的要求,经常造成医护使用冲突。在学术活动、会诊、查阅、科研等方面也有诸多不便。数字文档利用网络技术可以并发处理,也可以在室间、院间实现实时会诊、交流。历史资料的查询和科研统计也会非常容易。
1.5 书面病案体积较大,医院在病案保存工作投入了大量人力、财力,仍然会因各种原因导致病案的丢失、缺损、霉变等损失,病案保存期限也受限制。数字文档体积很小,空间、人员需求小,医院可以节约大量的资金。另外,由于可以备份和更换储存介质,其数据可以无损保存无限长时间。
2 实现医疗文档数字化的条件
2.1 电脑及其相关设备是实现临床医疗文档数字化的最基本设备。随着信息技术的发展,电脑性能更高,功能更强,作为医生工作站和护十工作站进行数字文档处理已经不存在技术问题,价格也能为多数医院所接受。
2.2 计算机操作是各类专业技术人员的必备技能,多数医护人员也通过各种形式接受计算机相关培训,人员操作技能方面已经没有障碍。
2.3 专用于医疗文档处理的软件目前很少,但是常用的文字处理软件配合相应的工作程度可以基本满足要求,这些软件比专用软件从功能、性能、稳定性、易用性和价格等方面具有极大的优势。
2.4 由于临床医疗文档的行业惯性和法律特征,数字病案还没有得到社会的广泛认可。希望国家卫生管理部门尽早做出有关规定,使数字病案合法化。
3 实现医疗文档数字化的相关技术
3.1 电子病历是早期提出的数字医疗文档实例,它利用计算机技术管理、传输和存储病人的健康资料,具有处理速度快、易于交流、多种媒体形式等优点,其格式、语言描述等也较为规范,在我国许多医院和社会医保方面已经取得很多实践经验。近年来电子病历技术发展较慢,笔者认为一是缺乏相应的硬件网络平台,二是没有完善的医学知识库系统。
3.2 签名是[1]临床医疗文档记录者对所记录内容担负责任的重要凭据。数字签名是一项比较成熟的计算机安全技术,利用一组复杂的代码标识操作者,具有相当的安全性和稳定性,在银行、电子商务、证券等领域已经得到广泛应用,将其引入医院信息系统是解决签名问题的有效方法。
3.3 多媒体是近年发展最快的技术,信息采集、格式转换、信息压缩等方面成效卓越,各种相关设备相当成熟,价格逐步下降。利用多媒体技术,可以将各种诊疗信息,如X线、CT、B超等,甚至手术过程集成到数字医疗文档中,方便临床工作需要。
3.4 医院管理信息系统(H1S)已经提出很多年了,许多医院投入了很多资金,效果不是很好,目前大多数医院的HIS系统还处在以财务为重点,由MIS系统改造的医院管理信息系统阶段,原因是多方面的,这里不再赘述。建设相对完善的医院管理信息系统是实现数字医疗文档的基础,是体现数字文档优越性的前提条件,同时数字医疗文档的实现也是对医院管理信息系统的补充和完善。
3.5 远程医疗是现在热门话题之一,数字文档是实现远程医疗的必要条件。
3.6 医学知识库汇集若干专家的知识和智慧,建设具有相当规模的知识库系统,应用到临床工作是非常有意义的。数字医疗文档具备大容量记忆和高速检索功能,可以高效地利用医学知识库,提高文档书写速度和质量。
参考文献
[1] 张立平主编.军队医院管理学[M].第3版.人民军医出版社,1998
作者单位:222000 江苏省连云港市赣榆县人民医院
, 百拇医药(朱旭光)
【关键词】临床医疗文档;数字化;医学知识库
The numeral Of clinical medical file
ZHU Xu-guang
【Abstracts】Aiming at several problems in clinical medical file numeral working,the article has analyzed the request of numeral clinical medical file from efficiency,speed,quality,communion and memory.It has also expatiated the equipment condition,workers diathesis,soft ware actualizing and management concept of achieving clinical medical file.And he has simply introduced author's opinion and electronic case history,numeral signing.multimedia technology,hospital managing information system,long-distance medical treatment and repository system.
【Keywords】Clinical medical file;Numeral;Medical repository
【中图分类号】R197.324【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0031-01
人类进入信息社会,信息革命为社会各个方面产生了重大的影响,信息的处理、传输、共享,成了推动社会进步的关键,信息技术在医学领域也越来越充分地显示出其优越性。目前我国信息技术在临床医疗文档处理中还没有较好地应用,多数临床工作仍然使用传统的工作方法,工作效率低下。本文就临床医疗文档数字化工作中若干问题进行讨论,这里说的医疗文档包括病历及病程记录、护理病历及记录、医嘱单、处置单、处方、检查申请及报告单等与诊疗工作有关的文档,数字化是指使用计算机及相关技术进行文档编辑、传输、利用和存储。
1 临床医疗文档对于数字化的需求
1.1 现在,许多医院的医护人员(尤其是医生)有一半甚至一半以上的工作时间书写医疗文档,有时还需要加班加点。繁重的书写负担,是对医护人员时间和精力的极大浪费,影响了他们的诊疗技术发挥,不利于专业技术和专业理论的提高。利用电脑结合医学知识库技术,医护人员可以迅速、轻松地完成医疗文档的编辑处理,并可随时利用网络查询,有关信息,交流有关情况。而节省的时间和精力用于与病人交流和学习新知识。
1.2 临床工作需要及时地记录病人有关信息,以便延续后面的工作。书面文档在很多情况下不能保证及时完成,影响下一诊疗环节,这便出现了象“口头医嘱”这样容易发生疏漏的工作形式。数字文档处理速度很快,利用移动设备(笔记本电脑或手持电脑等)和蓝牙技术可以在病人床边完成文档编辑,后续工作也可及时开展。
1.3 尽管各级卫生部门对“规范病历”十分重视,但目前许多临床医疗文档中对诊疗过程仍存在大量的语言描述问题,给交流和处理医疗纠纷造成不便。这不仅是医疗人员的认知问题,还与其文化修养、知识掌握、语言特点及地区方言等有关。另外,书写文档还存在格式混乱、文字潦草、缺损污染和装订不整等问题。数字文档结合医学知识库技术在病情描述等方面可以很容易地变得规范,完全可以杜绝上述各缺陷。
1.4 书面文档不能适应多个医疗环节同时处理的要求,经常造成医护使用冲突。在学术活动、会诊、查阅、科研等方面也有诸多不便。数字文档利用网络技术可以并发处理,也可以在室间、院间实现实时会诊、交流。历史资料的查询和科研统计也会非常容易。
1.5 书面病案体积较大,医院在病案保存工作投入了大量人力、财力,仍然会因各种原因导致病案的丢失、缺损、霉变等损失,病案保存期限也受限制。数字文档体积很小,空间、人员需求小,医院可以节约大量的资金。另外,由于可以备份和更换储存介质,其数据可以无损保存无限长时间。
2 实现医疗文档数字化的条件
2.1 电脑及其相关设备是实现临床医疗文档数字化的最基本设备。随着信息技术的发展,电脑性能更高,功能更强,作为医生工作站和护十工作站进行数字文档处理已经不存在技术问题,价格也能为多数医院所接受。
2.2 计算机操作是各类专业技术人员的必备技能,多数医护人员也通过各种形式接受计算机相关培训,人员操作技能方面已经没有障碍。
2.3 专用于医疗文档处理的软件目前很少,但是常用的文字处理软件配合相应的工作程度可以基本满足要求,这些软件比专用软件从功能、性能、稳定性、易用性和价格等方面具有极大的优势。
2.4 由于临床医疗文档的行业惯性和法律特征,数字病案还没有得到社会的广泛认可。希望国家卫生管理部门尽早做出有关规定,使数字病案合法化。
3 实现医疗文档数字化的相关技术
3.1 电子病历是早期提出的数字医疗文档实例,它利用计算机技术管理、传输和存储病人的健康资料,具有处理速度快、易于交流、多种媒体形式等优点,其格式、语言描述等也较为规范,在我国许多医院和社会医保方面已经取得很多实践经验。近年来电子病历技术发展较慢,笔者认为一是缺乏相应的硬件网络平台,二是没有完善的医学知识库系统。
3.2 签名是[1]临床医疗文档记录者对所记录内容担负责任的重要凭据。数字签名是一项比较成熟的计算机安全技术,利用一组复杂的代码标识操作者,具有相当的安全性和稳定性,在银行、电子商务、证券等领域已经得到广泛应用,将其引入医院信息系统是解决签名问题的有效方法。
3.3 多媒体是近年发展最快的技术,信息采集、格式转换、信息压缩等方面成效卓越,各种相关设备相当成熟,价格逐步下降。利用多媒体技术,可以将各种诊疗信息,如X线、CT、B超等,甚至手术过程集成到数字医疗文档中,方便临床工作需要。
3.4 医院管理信息系统(H1S)已经提出很多年了,许多医院投入了很多资金,效果不是很好,目前大多数医院的HIS系统还处在以财务为重点,由MIS系统改造的医院管理信息系统阶段,原因是多方面的,这里不再赘述。建设相对完善的医院管理信息系统是实现数字医疗文档的基础,是体现数字文档优越性的前提条件,同时数字医疗文档的实现也是对医院管理信息系统的补充和完善。
3.5 远程医疗是现在热门话题之一,数字文档是实现远程医疗的必要条件。
3.6 医学知识库汇集若干专家的知识和智慧,建设具有相当规模的知识库系统,应用到临床工作是非常有意义的。数字医疗文档具备大容量记忆和高速检索功能,可以高效地利用医学知识库,提高文档书写速度和质量。
参考文献
[1] 张立平主编.军队医院管理学[M].第3版.人民军医出版社,1998
作者单位:222000 江苏省连云港市赣榆县人民医院
, 百拇医药(朱旭光)