腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的体会
【中图分类号】R616 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-247-01
急性胆囊炎曾被列为腹腔镜胆囊切除术(LC)的禁忌证,随着手术器械的改进及技术经验的日益积累,LC已被越来越多的医院采用。现将2004年6月～2008年6月我院290例急性胆囊炎行LC的结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:290例中男111例,女179例,中位年龄43.6岁。入选标准:均有右上腹疼痛史,右上腹压痛及Murphy征(+)。发作<72h者194例,≥72h96例。入院时体温>38℃61例,有腹膜炎体征109例,均无皮肤、巩膜黄染。血WBC>15×109/L98例,(10～15)×109/L133例。超声均提示胆囊内结石,颈部嵌顿结石122例,胆囊肿大长径>10cm 106例,壁厚>0.4cm 200例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法:均采用标准“四孔法”LC,建立气腹,气压维持在13mmHg左右。胆囊三角清楚70例行顺行切除;胆囊三角粘连但尚可分离179例行顺逆结合切除胆囊;胆囊三角致密粘连36例行逆行切除,其中10例行胆囊大部切除;5例中转开腹。
2 结果
285例LC均成功,手术时间30～210min,中位数90min。5例中转开腹,其发病时间均超过72h,4例为Mirizzi综合征,1例为胆囊十二指肠瘘,均放置腹腔引流管,引流量20～200ml,留置时间为1～5d。术后胆漏2例,均经引流而治愈。无胆道损伤等并发症,无死亡者。
3 讨论
3.1 术前判断:术前应对急性胆囊炎行LC的困难程度有一个初步估计,急性胆囊炎行LC的标准是:入院时有疼痛史,右上腹压痛及Murphy征(+)。如果有下述情况,则应做好充分的准备:①如果疼痛症状为间歇性或阵发性绞痛,且自行缓解或经抗炎解痉后有缓解倾向者,手术多不困难。如疼痛为持续性,有腹膜炎体征,且经抗炎解痉后腹痛缓解不明显者,则估计有一定难度。②体温超过38℃,且WBC>15×109/L者,手术多有一定难度。③影像学检查提示颈部结石嵌顿,胆囊肿大长径>10cm,胆囊壁厚>0.6cm者,萎缩性胆囊充满结石,呈“陶瓷”样改变者,或Mirizzi综合征者均有一定难度。
, http://www.100md.com
3.2 手术操作关键和技巧:术中可先取2孔,置入腹腔镜及分离钳,初步观察了解手术难度。①显露胆囊是LC的基础。急性胆囊炎多因炎性刺激及充血水肿与周围大网膜、胃窦、十二指肠及结肠广泛粘连,多数不能直接观察胆囊全貌,这时应贴近肝脏,用电钩或超声刀确认无肠管及血管处开一小口,剥离浆膜面与周围粘连组织。如能用吸引器或分离钳钳夹小块纱布钝性剥离,则尽量用钝性剥离,边剥离边吸引,使术野清晰。如不能,则采用钝锐结合剥离浆肌层。②胆囊三角解剖是LC的关键[1]。胆囊急性炎性反应期间,Calot三角分离时易引起术野渗血、渗液,影响操作。此时应沿胆囊管及动脉方向平行解剖分离,若有出血不能盲目止血,可用血管钳钳夹止血,止血后再上钛夹夹闭。有时胆囊动脉与胆囊管粘连致密,可一起夹闭。解剖胆囊动脉时不宜“骨骼化”,应留少许结缔组织。解剖胆囊颈管时,可以从胆囊壶腹部后三角区浆膜面开始解剖。分离出胆囊管后再结合前三角区浆膜面剥离,亦可以像开腹手术那样顺逆结合切除,先过线结扎胆囊管,再从胆囊体底部向颈部分离,明确胆囊向肝门区走行的惟一通道,尽量靠近胆囊壶腹部分离,遵循“宁伤胆,勿伤管”原则[2]。
, http://www.100md.com
3.3 中转开腹是保证手术安全的一项重要措施:中转开腹并不表明是治疗失败。当胆囊炎较重且与周围组织形成坚硬而致密的粘连,无法将胆囊与周围组织分开,胆囊无法显露,特别是胆囊壶腹及胆囊管较大较多结石时,压迫胆管,如Mirizzi综合征、胆囊胃肠瘘,中转开腹是明智的选择。本组中转开腹5例,均无术后并发症。
3.4 腹腔引流便于术后观察:常规放置腹腔引流,可以引流肝下间隙积血积液,预防感染;亦可以观察术后可能出现的并合发症,如出血、胆瘘等。本组2例手术顺利,术野清晰,但术后2～3d有胆汁流出,考虑为迷走胆管损伤所致。
总之,LC术前谨慎判断,术中仔细操作,术后严密观察,对于急性胆囊炎来说,已成为常规术式[3]。
参考文献
[1] 高瑞岗,李奎,冯宝华,等.腹腔镜胆囊切除术治疗508例急性结石性胆囊炎的临床总结[J].中国内镜杂志,2008,14(3):324
[2] 孙振纲,陈孝平.腹腔镜胆囊大部切除术治疗急性坏疽性胆囊炎58例[J].中国微创外科杂志,2006,6(2):159160
[3] 山下,高田吨,川原田,胆囊炎等患者的治疗al.Surgical:东京准则研究[J].肝胰腺外科,2007,14(1):9197
作者单位:343000 江西省吉安县澧田卫生院, 百拇医药(敖曙武)
急性胆囊炎曾被列为腹腔镜胆囊切除术(LC)的禁忌证,随着手术器械的改进及技术经验的日益积累,LC已被越来越多的医院采用。现将2004年6月～2008年6月我院290例急性胆囊炎行LC的结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:290例中男111例,女179例,中位年龄43.6岁。入选标准:均有右上腹疼痛史,右上腹压痛及Murphy征(+)。发作<72h者194例,≥72h96例。入院时体温>38℃61例,有腹膜炎体征109例,均无皮肤、巩膜黄染。血WBC>15×109/L98例,(10～15)×109/L133例。超声均提示胆囊内结石,颈部嵌顿结石122例,胆囊肿大长径>10cm 106例,壁厚>0.4cm 200例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法:均采用标准“四孔法”LC,建立气腹,气压维持在13mmHg左右。胆囊三角清楚70例行顺行切除;胆囊三角粘连但尚可分离179例行顺逆结合切除胆囊;胆囊三角致密粘连36例行逆行切除,其中10例行胆囊大部切除;5例中转开腹。
2 结果
285例LC均成功,手术时间30～210min,中位数90min。5例中转开腹,其发病时间均超过72h,4例为Mirizzi综合征,1例为胆囊十二指肠瘘,均放置腹腔引流管,引流量20～200ml,留置时间为1～5d。术后胆漏2例,均经引流而治愈。无胆道损伤等并发症,无死亡者。
3 讨论
3.1 术前判断:术前应对急性胆囊炎行LC的困难程度有一个初步估计,急性胆囊炎行LC的标准是:入院时有疼痛史,右上腹压痛及Murphy征(+)。如果有下述情况,则应做好充分的准备:①如果疼痛症状为间歇性或阵发性绞痛,且自行缓解或经抗炎解痉后有缓解倾向者,手术多不困难。如疼痛为持续性,有腹膜炎体征,且经抗炎解痉后腹痛缓解不明显者,则估计有一定难度。②体温超过38℃,且WBC>15×109/L者,手术多有一定难度。③影像学检查提示颈部结石嵌顿,胆囊肿大长径>10cm,胆囊壁厚>0.6cm者,萎缩性胆囊充满结石,呈“陶瓷”样改变者,或Mirizzi综合征者均有一定难度。
, http://www.100md.com
3.2 手术操作关键和技巧:术中可先取2孔,置入腹腔镜及分离钳,初步观察了解手术难度。①显露胆囊是LC的基础。急性胆囊炎多因炎性刺激及充血水肿与周围大网膜、胃窦、十二指肠及结肠广泛粘连,多数不能直接观察胆囊全貌,这时应贴近肝脏,用电钩或超声刀确认无肠管及血管处开一小口,剥离浆膜面与周围粘连组织。如能用吸引器或分离钳钳夹小块纱布钝性剥离,则尽量用钝性剥离,边剥离边吸引,使术野清晰。如不能,则采用钝锐结合剥离浆肌层。②胆囊三角解剖是LC的关键[1]。胆囊急性炎性反应期间,Calot三角分离时易引起术野渗血、渗液,影响操作。此时应沿胆囊管及动脉方向平行解剖分离,若有出血不能盲目止血,可用血管钳钳夹止血,止血后再上钛夹夹闭。有时胆囊动脉与胆囊管粘连致密,可一起夹闭。解剖胆囊动脉时不宜“骨骼化”,应留少许结缔组织。解剖胆囊颈管时,可以从胆囊壶腹部后三角区浆膜面开始解剖。分离出胆囊管后再结合前三角区浆膜面剥离,亦可以像开腹手术那样顺逆结合切除,先过线结扎胆囊管,再从胆囊体底部向颈部分离,明确胆囊向肝门区走行的惟一通道,尽量靠近胆囊壶腹部分离,遵循“宁伤胆,勿伤管”原则[2]。
, http://www.100md.com
3.3 中转开腹是保证手术安全的一项重要措施:中转开腹并不表明是治疗失败。当胆囊炎较重且与周围组织形成坚硬而致密的粘连,无法将胆囊与周围组织分开,胆囊无法显露,特别是胆囊壶腹及胆囊管较大较多结石时,压迫胆管,如Mirizzi综合征、胆囊胃肠瘘,中转开腹是明智的选择。本组中转开腹5例,均无术后并发症。
3.4 腹腔引流便于术后观察:常规放置腹腔引流,可以引流肝下间隙积血积液,预防感染;亦可以观察术后可能出现的并合发症,如出血、胆瘘等。本组2例手术顺利,术野清晰,但术后2～3d有胆汁流出,考虑为迷走胆管损伤所致。
总之,LC术前谨慎判断,术中仔细操作,术后严密观察,对于急性胆囊炎来说,已成为常规术式[3]。
参考文献
[1] 高瑞岗,李奎,冯宝华,等.腹腔镜胆囊切除术治疗508例急性结石性胆囊炎的临床总结[J].中国内镜杂志,2008,14(3):324
[2] 孙振纲,陈孝平.腹腔镜胆囊大部切除术治疗急性坏疽性胆囊炎58例[J].中国微创外科杂志,2006,6(2):159160
[3] 山下,高田吨,川原田,胆囊炎等患者的治疗al.Surgical:东京准则研究[J].肝胰腺外科,2007,14(1):9197
作者单位:343000 江西省吉安县澧田卫生院, 百拇医药(敖曙武)