静脉血栓栓塞症临床研究进展的中国共识(1)
[摘要]目的:为临床医生提供静脉血栓栓塞症临床研究的最新共识。方法:以北京2009第四届全国肺栓塞与肺血管病学术会暨第二届国际肺循环病研讨会内容为主,综合国内外有关文献。结果:VTE在我国绝非少见病,DVT的机械性预防措施有:足底静脉泵(VFP)、间歇充气加压装置(IPC)及梯度压力弹力袜(GCS)等;近年来开发的新型抗凝药物如抑制Xa因子针剂磺达肝癸钠、艾卓肝素、口服剂利伐沙班、艾吡沙班,Ⅱa因子抑制剂阿加曲班等。结论:VTE是沉睡的“杀手”,危险在PTE,重点在DVT,核心是临床各个科室高度重视预防和干预VTE的高危险因素。
[关键词]VTE;临床研究的最新共识
[中图分类号]R654.4
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)12-0009-02
, http://www.100md.com
1 静脉血栓栓塞症(VTE)在我国并非少见病
VTE在我国绝非少见病,如北京朝阳医院自2002年以来,每年收治肺动脉栓塞(PE)患者均在200例以上,2009年前8个月已收治PTE患者206例,呈明显上升趋势[1]。
任何导致血流淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态的疾病或情况(Virchow三要素),均可诱发静脉血栓形成。流行病学调查表明,几乎所有住院患者至少存在一项发生VTE的高危因素,40%的住院患者存在三种及以上VTE危险因素。
余楠生[2]等报道髋关节置换术后深静脉血栓(DVT)发生率为20.6%,膝关节置换术后DVT发生率为58.2%。而北京朝阳医院对于488例急性脑卒中住院患者的研究表明:DVT的发生率为21.7%,但重度瘫痪患者DVT的发生率为40%;对202例RICU和EICU住院患者的调查发现:48h内,11.90%患者发生DVT;7d内,27.02%患者发生DVT。其中近端DVT占39.29%,远端DVT占60.71%。
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北京协和医院最近4年期间手术后1个月内发生的急性肺栓塞患者共45例,37例(82.2%)发生于术后2周,占同期住院肺栓塞患者的13.2%(45/341);平均年龄(60±16)岁;最常见于普通外科(35.6%)、妇产科(13.3%)、骨科(13.3%)、胸外科(11.1%)等大手术,尤其是与恶性肿瘤相关手术(57.8%)。
我国的流行病学资料显示[3],在ICU、脑卒中及心血管疾病患者中,VTE患病率分别为27.0%、21.7%、4.0%。老年内科住院患者VTE的患病率为9.7%,其中PTE为1.9%;呼吸衰竭患者的VTE患病率为16.4%,接受机械通气者为23.5%,位居各疾病之首;其次是急性脑梗死(15.6%)和急性感染性疾病(14.3%),COPD急性加重期(9.7%)。在有VTE病史、静脉曲张、中心静脉置管和永久起搏器置入患者中VTE的患病率更高,分别是24.8%、20.5%、18.9%、17.6%。
2 肺血栓栓塞症(PTE)的放射学诊断与鉴别
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2.1 X线检查:胸片X线片是最早用于肺动脉栓塞诊断的影像学方法,异常率达72%(国外达80%),其中肺血不均匀极其重要。目前主要用于排除其他疾病,如气胸、胸腔积液、肺炎或肺癌。
2.2 CT肺动脉造影(CTPA)见表1。
1992年后研究显示单层螺旋CT肺动脉造影诊断肺栓塞的敏感性为53%～100%,特异性为78%～100%。CTPA诊断肺栓塞的准确性受到诸多因素的影响,其中层厚为主要因素[4]。
2.3 MRA磁共振检查虽然是有发展前景的检查技术,但是对设备和检查技术的掌握程度要求较高。其临床应用远不如CT检查广泛。结论:CT肺动脉造影(CTPA)是PTE诊断的“金标准”
3 下肢深静脉血栓(DVD)的影像学诊断
Loud比较了间接CTV检查和下肢超声检查对DVT的显示,对于股腘静脉,以下肢静脉超声检查作为诊断的“金标准”,间接CTV诊断DVT的敏感性为71%～100%,特异性为94%～100%,阳性预测值为67%～100%,阴性预测值为97%～100%。
, 百拇医药
尽管间接CT静脉造影检查有一些优点,但是由于静脉的回流时间依赖于患者的心功能情况。因此,不同患者下肢静脉造影剂最佳峰值时间有明显的差距,引起确定扫描延迟时间的困难。此外,放射剂量的增加也在一定程度上限制了这项技术对年轻患者的应用[5]。
4 需要进行VTE预防性治疗的患者
4.1 需要进行VTE预防性治疗的内科患者:应对所有内科住院患者进行VTE风险评估,并考虑是否需要应用VTE的预防性治疗。建议对于下列内科住院患者进行VTE的预防性治疗[6]:40岁以上因急性内科疾病住院患者,卧床≥3d,同时合并下列病症或危险因素之一:呼吸衰竭、COPD急性加重、心房颤动、急性脑梗死、心力衰竭(NYHAⅢ或Ⅳ级)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠状动脉综合症、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖(体质指数>30kg/m2)及高龄(年龄≥75岁)。
4.2 需要进行VTE预防性治疗的外科患者:大手术是VTE的极高危因素。其他常见继发性危险因素包括[7]:老年、创伤、既往VTE病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣机能不全等。当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE的危险性更大。
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5 VTE预防性治疗的方法
5.1 机械性预防措施[8]:足底静脉泵(VFP)、间歇充气加压装置(IPC)及梯度压力弹力袜(GCS)等,利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,避免血液滞留,降低术后下肢DVT发病率,推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素患者。当出血风险降低后,建议与药物联合应用。对于患侧肢体无法或不宜采取物理预防的患者,可在对侧肢体实施预防。应用前宜筛查禁忌。
下列住院患者需要应用机械方法预防VTE:①无机械预防性治疗禁忌证的VTE高危患者,建议与药物预防联合应用;②对抗凝药物治疗有禁忌证的VTE高危患者;③出血性脑卒中或缺血性脑卒中,抗凝治疗弊大于利的患者。患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。机械方法预防VTE的禁忌证:严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢DVT(GCS除外)、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形等。
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5.2 药物预防性治疗:对于存在危险因素的住院患者,如无禁忌证,根据患者情况,可选择以下一种药物进行预防。单独应用阿司匹林无助于预防VTE。
5.2.1 低剂量普通肝素(LDUH)[9]:VTE高危患者可以应用LDUH进行预防,有效地治疗剂量是5000U,皮下注射,1次/12h,6～14d。LDUH应用中需要特别重视的几个问题:①密切观察出血并发症和严重出血危险,一旦发生,除立即停用肝素外,可静脉注射硫酸鱼精蛋白(1mg/100U肝素);②用药时间对≥75岁老年人、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测APTT以调整剂量;③监测血小板计数,警惕肝素诱导的血小板减少症(heparin induced thrombocytopenia,HIT),如血小板计数下降50%以上,并除外其他因素引起的血小板下降,应立即停用肝素。, http://www.100md.com(冯起校 何双兰)
[关键词]VTE;临床研究的最新共识
[中图分类号]R654.4
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)12-0009-02
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1 静脉血栓栓塞症(VTE)在我国并非少见病
VTE在我国绝非少见病,如北京朝阳医院自2002年以来,每年收治肺动脉栓塞(PE)患者均在200例以上,2009年前8个月已收治PTE患者206例,呈明显上升趋势[1]。
任何导致血流淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态的疾病或情况(Virchow三要素),均可诱发静脉血栓形成。流行病学调查表明,几乎所有住院患者至少存在一项发生VTE的高危因素,40%的住院患者存在三种及以上VTE危险因素。
余楠生[2]等报道髋关节置换术后深静脉血栓(DVT)发生率为20.6%,膝关节置换术后DVT发生率为58.2%。而北京朝阳医院对于488例急性脑卒中住院患者的研究表明:DVT的发生率为21.7%,但重度瘫痪患者DVT的发生率为40%;对202例RICU和EICU住院患者的调查发现:48h内,11.90%患者发生DVT;7d内,27.02%患者发生DVT。其中近端DVT占39.29%,远端DVT占60.71%。
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北京协和医院最近4年期间手术后1个月内发生的急性肺栓塞患者共45例,37例(82.2%)发生于术后2周,占同期住院肺栓塞患者的13.2%(45/341);平均年龄(60±16)岁;最常见于普通外科(35.6%)、妇产科(13.3%)、骨科(13.3%)、胸外科(11.1%)等大手术,尤其是与恶性肿瘤相关手术(57.8%)。
我国的流行病学资料显示[3],在ICU、脑卒中及心血管疾病患者中,VTE患病率分别为27.0%、21.7%、4.0%。老年内科住院患者VTE的患病率为9.7%,其中PTE为1.9%;呼吸衰竭患者的VTE患病率为16.4%,接受机械通气者为23.5%,位居各疾病之首;其次是急性脑梗死(15.6%)和急性感染性疾病(14.3%),COPD急性加重期(9.7%)。在有VTE病史、静脉曲张、中心静脉置管和永久起搏器置入患者中VTE的患病率更高,分别是24.8%、20.5%、18.9%、17.6%。
2 肺血栓栓塞症(PTE)的放射学诊断与鉴别
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2.1 X线检查:胸片X线片是最早用于肺动脉栓塞诊断的影像学方法,异常率达72%(国外达80%),其中肺血不均匀极其重要。目前主要用于排除其他疾病,如气胸、胸腔积液、肺炎或肺癌。
2.2 CT肺动脉造影(CTPA)见表1。
1992年后研究显示单层螺旋CT肺动脉造影诊断肺栓塞的敏感性为53%～100%,特异性为78%～100%。CTPA诊断肺栓塞的准确性受到诸多因素的影响,其中层厚为主要因素[4]。
2.3 MRA磁共振检查虽然是有发展前景的检查技术,但是对设备和检查技术的掌握程度要求较高。其临床应用远不如CT检查广泛。结论:CT肺动脉造影(CTPA)是PTE诊断的“金标准”
3 下肢深静脉血栓(DVD)的影像学诊断
Loud比较了间接CTV检查和下肢超声检查对DVT的显示,对于股腘静脉,以下肢静脉超声检查作为诊断的“金标准”,间接CTV诊断DVT的敏感性为71%～100%,特异性为94%～100%,阳性预测值为67%～100%,阴性预测值为97%～100%。
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尽管间接CT静脉造影检查有一些优点,但是由于静脉的回流时间依赖于患者的心功能情况。因此,不同患者下肢静脉造影剂最佳峰值时间有明显的差距,引起确定扫描延迟时间的困难。此外,放射剂量的增加也在一定程度上限制了这项技术对年轻患者的应用[5]。
4 需要进行VTE预防性治疗的患者
4.1 需要进行VTE预防性治疗的内科患者:应对所有内科住院患者进行VTE风险评估,并考虑是否需要应用VTE的预防性治疗。建议对于下列内科住院患者进行VTE的预防性治疗[6]:40岁以上因急性内科疾病住院患者,卧床≥3d,同时合并下列病症或危险因素之一:呼吸衰竭、COPD急性加重、心房颤动、急性脑梗死、心力衰竭(NYHAⅢ或Ⅳ级)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠状动脉综合症、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖(体质指数>30kg/m2)及高龄(年龄≥75岁)。
4.2 需要进行VTE预防性治疗的外科患者:大手术是VTE的极高危因素。其他常见继发性危险因素包括[7]:老年、创伤、既往VTE病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣机能不全等。当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE的危险性更大。
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5 VTE预防性治疗的方法
5.1 机械性预防措施[8]:足底静脉泵(VFP)、间歇充气加压装置(IPC)及梯度压力弹力袜(GCS)等,利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,避免血液滞留,降低术后下肢DVT发病率,推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素患者。当出血风险降低后,建议与药物联合应用。对于患侧肢体无法或不宜采取物理预防的患者,可在对侧肢体实施预防。应用前宜筛查禁忌。
下列住院患者需要应用机械方法预防VTE:①无机械预防性治疗禁忌证的VTE高危患者,建议与药物预防联合应用;②对抗凝药物治疗有禁忌证的VTE高危患者;③出血性脑卒中或缺血性脑卒中,抗凝治疗弊大于利的患者。患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。机械方法预防VTE的禁忌证:严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢DVT(GCS除外)、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形等。
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5.2 药物预防性治疗:对于存在危险因素的住院患者,如无禁忌证,根据患者情况,可选择以下一种药物进行预防。单独应用阿司匹林无助于预防VTE。
5.2.1 低剂量普通肝素(LDUH)[9]:VTE高危患者可以应用LDUH进行预防,有效地治疗剂量是5000U,皮下注射,1次/12h,6～14d。LDUH应用中需要特别重视的几个问题:①密切观察出血并发症和严重出血危险,一旦发生,除立即停用肝素外,可静脉注射硫酸鱼精蛋白(1mg/100U肝素);②用药时间对≥75岁老年人、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测APTT以调整剂量;③监测血小板计数,警惕肝素诱导的血小板减少症(heparin induced thrombocytopenia,HIT),如血小板计数下降50%以上,并除外其他因素引起的血小板下降,应立即停用肝素。, http://www.100md.com(冯起校 何双兰)