重型颅脑损伤病人标准大骨瓣减压的临床治疗体会
[摘要]目的:探讨标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床效果。方法:对58例重型颅脑损伤患者均采用标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗并观察其治疗效果。结果:6个月按照GOS分级方法进行预后评估:恢复良好(中残)25例,重残13例,持续性植物状态9例,死亡11例。结论:标准外伤大骨瓣减压术比常规骨瓣减压术可使脑组织得到充分减压,有效保护脑功能,明显改善重型颅脑损伤患者的预后。
[关键词]重型颅脑损伤;外科手术;标准外伤大骨瓣
[中图分类号]R651.1+5
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)12-0016-01
重型颅脑创伤患者系指GCS评分≤8分的危重症患者,其临床特点为病情严重、发展速度快、预后差[1]。绝大部分患者都需手术治疗,去骨瓣减压术抢救急性重型颅脑损伤患者已得到广泛的认可,然而行常规骨瓣开颅减压术治疗病死率及致残率均很高。我科于2000年1月至2008年12月对收治的重型颅脑损伤需行去骨瓣减压术的58例患者,采用标准大骨瓣开颅减压术进行治疗。效果良好,现总结如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 临床资料:本组58例病人均有明确头部外伤史,其中男性39例,女性19例,年龄19-71岁,平均年龄48.3岁。GCS评分:3～5分16例,6～8分42例;术前脑疝14例。受伤至手术时间3～12h,平均5.2h。
1.2 影像学检查:CT及MR检查:脑挫裂伤合并急性硬膜下、硬膜外血肿或脑肿胀38例;脑内血肿或颅内多发血肿17例;弥漫性轴索损伤3例。
1.3 方法:采用江基尧[2]介绍的美国标准外伤大骨瓣开颅术全部病例在全麻下采用标准大骨瓣开颅切口。①体位:手术侧肩部垫高10°～20°,头偏向对侧旋转45°,手术床背板抬高20°。②切口:于颧弓上缘耳屏前1.5cm(注意尽量保留颞浅动脉主干),绕耳廓经颞底向上绕顶结节后,斜行到达中线与发际交点。必要时可跨中线24cm。逐层切开,皮肌瓣翻向下。③骨窗:骨窗下缘尽量平前颅底及中颅底,故颅底的打孔尤为重要。第一孔要打在额骨颧突后方,第二孔为额结节下并尽量靠近中线,第三孔在耳前尽量靠颞底,其余3～4孔均沿着切口打即可。颅底近蝶骨嵴处尽量向颞底扩大骨窗,去骨瓣后形成约10～12cm2或12～15cm2左右减压骨窗。④操作方法:彻底清除血肿,酌情清除脑挫裂伤灶。止血彻底,去除骨瓣后将事先剥离的骨膜、颞筋膜与硬膜行减张缝合或用人工硬脑膜扩大修补硬膜。放置引流管后逐层缝合伤口。其中有7例病人由于术中脑肿胀严重,分别行颞极或额极切除内减压。
, 百拇医药
2 结果
所有生存患者均于手术后6个月按照GOS分级方法进行预后评估:恢复良好(中残)25例,重残13例,持续性植物状态9例,死亡11例
术后并发症:急性脑膨出11例,皮下积液4例,因凝血功能障碍多次出血1例,外伤性癫痫3例,未出现切口脑脊液漏及颅内感染和切口疝。
3 讨论
重型颅脑损伤病人的致残、致死率仍较高[3],如何降低死亡率仍是神经外科医生关注的重要课题。难以控制的颅内高压是造成重型和特重型颅脑损伤病人死亡的最主要原因,颅内高压的时间越长,患者的死亡率及植物生存率越高[4]。
减压手术是国内外对重型颅脑损伤常用的治疗措施骨瓣减压作为一种急救手术,在重型颅脑损伤救治中发挥了重用作用。传统的减压骨窗是指双侧冠状瓣、额颞瓣骨窗或颞肌下的减压骨窗,骨窗范围一般在6×8cm2左右,难以彻底清除坏死的脑组织、对出血来源止血困难。国内多家医院联合进行了大样本前瞻性对照研究,发现标准外伤大骨瓣减压术在缓解严重脑挫裂伤脑水肿、恶性高颅压方面明显优于常规骨瓣减压术,标准外伤大骨瓣开颅减压术可以清除约95%单侧幕上颅内血肿,几乎所有的单侧大脑半球脑挫裂伤、脑肿胀等都可以采用该手术[5]。
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本组对重型颅脑损伤采用标准外伤大骨瓣减压术,取得良好效果,有如下特点:①术野暴露更充分,有利于操作,止血彻底,可彻底清除血肿及失活脑组织,对静脉窦、桥静脉及颅前窝、颅中窝底出血可在直视下止血,从而减少了迟发性血肿的发生。②对于颅底硬脑膜撕裂可及时修补,防止脑脊液漏。③减压更充分,标准外伤大骨瓣开颅术暴露范围广,压力容易分散,易于使脑疝复位,且不易发生减压窗脑组织嵌顿,给处于高颅压下的脑组织提供了缓冲空间,为平稳渡过高颅压期创造条件。咬除蝶骨嵴颞骨鳞部至中颅窝底,进一步扩大了减压窗的范围,减压更充分,消除了蝶骨嵴和硬脑膜对颞极的限制,更有利于缓解天幕疝。④对脑挫裂伤严重脑肿胀脑膨出明显者,方便切除额极、颞极进行内减压。⑤术后脑脊液引流通畅,可有效降低颅内压,充分引流出血性脑脊液,减少术后发热和蛛网膜粘连,减少外伤性脑积水。
开颅后如果发现有一些小血肿与侧裂静脉、Labbe静脉等重要血管粘连紧密,一般不予清除。血肿清除后,若发现脑组织急骤肿胀,应迅速关颅,立即复查CT。Matsuno等[6]经过对一组硬膜下血肿手术后对侧出血患者的观察后认为,手术中脑肿胀是关键点,而迅速复查CT和重返手术室清除迟发性颅内血肿非常重要。本组病例有7例术中出现恶性脑膨出,术中切除部分脑组织,关颅后复查,有5例产生迟发性颅内血肿,2例为恶性高颅压。迟发性颅内血肿者经再次手术,恢复良好,而恶性高颅压者均死亡。
我们认为标准外伤大骨瓣开颅减压术适合下列两种情况:①有明显意识障碍,伴有瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤;②术前CT显示脑挫伤、脑水肿严重,中线移位>0.5cm以及侧裂池、脑基底池压窄、消失,或侧裂池、第三脑室压窄消失。
标准外伤大骨瓣手术能够显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率,为重型颅脑外伤临床教治提供一种有效方法,且其方法相对简单,并发症少,容易在基层推广。, 百拇医药(白永文 黄建军 马 喜 马 东 马 彤 王俊平)
[关键词]重型颅脑损伤;外科手术;标准外伤大骨瓣
[中图分类号]R651.1+5
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)12-0016-01
重型颅脑创伤患者系指GCS评分≤8分的危重症患者,其临床特点为病情严重、发展速度快、预后差[1]。绝大部分患者都需手术治疗,去骨瓣减压术抢救急性重型颅脑损伤患者已得到广泛的认可,然而行常规骨瓣开颅减压术治疗病死率及致残率均很高。我科于2000年1月至2008年12月对收治的重型颅脑损伤需行去骨瓣减压术的58例患者,采用标准大骨瓣开颅减压术进行治疗。效果良好,现总结如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料:本组58例病人均有明确头部外伤史,其中男性39例,女性19例,年龄19-71岁,平均年龄48.3岁。GCS评分:3～5分16例,6～8分42例;术前脑疝14例。受伤至手术时间3～12h,平均5.2h。
1.2 影像学检查:CT及MR检查:脑挫裂伤合并急性硬膜下、硬膜外血肿或脑肿胀38例;脑内血肿或颅内多发血肿17例;弥漫性轴索损伤3例。
1.3 方法:采用江基尧[2]介绍的美国标准外伤大骨瓣开颅术全部病例在全麻下采用标准大骨瓣开颅切口。①体位:手术侧肩部垫高10°～20°,头偏向对侧旋转45°,手术床背板抬高20°。②切口:于颧弓上缘耳屏前1.5cm(注意尽量保留颞浅动脉主干),绕耳廓经颞底向上绕顶结节后,斜行到达中线与发际交点。必要时可跨中线24cm。逐层切开,皮肌瓣翻向下。③骨窗:骨窗下缘尽量平前颅底及中颅底,故颅底的打孔尤为重要。第一孔要打在额骨颧突后方,第二孔为额结节下并尽量靠近中线,第三孔在耳前尽量靠颞底,其余3～4孔均沿着切口打即可。颅底近蝶骨嵴处尽量向颞底扩大骨窗,去骨瓣后形成约10～12cm2或12～15cm2左右减压骨窗。④操作方法:彻底清除血肿,酌情清除脑挫裂伤灶。止血彻底,去除骨瓣后将事先剥离的骨膜、颞筋膜与硬膜行减张缝合或用人工硬脑膜扩大修补硬膜。放置引流管后逐层缝合伤口。其中有7例病人由于术中脑肿胀严重,分别行颞极或额极切除内减压。
, 百拇医药
2 结果
所有生存患者均于手术后6个月按照GOS分级方法进行预后评估:恢复良好(中残)25例,重残13例,持续性植物状态9例,死亡11例
术后并发症:急性脑膨出11例,皮下积液4例,因凝血功能障碍多次出血1例,外伤性癫痫3例,未出现切口脑脊液漏及颅内感染和切口疝。
3 讨论
重型颅脑损伤病人的致残、致死率仍较高[3],如何降低死亡率仍是神经外科医生关注的重要课题。难以控制的颅内高压是造成重型和特重型颅脑损伤病人死亡的最主要原因,颅内高压的时间越长,患者的死亡率及植物生存率越高[4]。
减压手术是国内外对重型颅脑损伤常用的治疗措施骨瓣减压作为一种急救手术,在重型颅脑损伤救治中发挥了重用作用。传统的减压骨窗是指双侧冠状瓣、额颞瓣骨窗或颞肌下的减压骨窗,骨窗范围一般在6×8cm2左右,难以彻底清除坏死的脑组织、对出血来源止血困难。国内多家医院联合进行了大样本前瞻性对照研究,发现标准外伤大骨瓣减压术在缓解严重脑挫裂伤脑水肿、恶性高颅压方面明显优于常规骨瓣减压术,标准外伤大骨瓣开颅减压术可以清除约95%单侧幕上颅内血肿,几乎所有的单侧大脑半球脑挫裂伤、脑肿胀等都可以采用该手术[5]。
, http://www.100md.com
本组对重型颅脑损伤采用标准外伤大骨瓣减压术,取得良好效果,有如下特点:①术野暴露更充分,有利于操作,止血彻底,可彻底清除血肿及失活脑组织,对静脉窦、桥静脉及颅前窝、颅中窝底出血可在直视下止血,从而减少了迟发性血肿的发生。②对于颅底硬脑膜撕裂可及时修补,防止脑脊液漏。③减压更充分,标准外伤大骨瓣开颅术暴露范围广,压力容易分散,易于使脑疝复位,且不易发生减压窗脑组织嵌顿,给处于高颅压下的脑组织提供了缓冲空间,为平稳渡过高颅压期创造条件。咬除蝶骨嵴颞骨鳞部至中颅窝底,进一步扩大了减压窗的范围,减压更充分,消除了蝶骨嵴和硬脑膜对颞极的限制,更有利于缓解天幕疝。④对脑挫裂伤严重脑肿胀脑膨出明显者,方便切除额极、颞极进行内减压。⑤术后脑脊液引流通畅,可有效降低颅内压,充分引流出血性脑脊液,减少术后发热和蛛网膜粘连,减少外伤性脑积水。
开颅后如果发现有一些小血肿与侧裂静脉、Labbe静脉等重要血管粘连紧密,一般不予清除。血肿清除后,若发现脑组织急骤肿胀,应迅速关颅,立即复查CT。Matsuno等[6]经过对一组硬膜下血肿手术后对侧出血患者的观察后认为,手术中脑肿胀是关键点,而迅速复查CT和重返手术室清除迟发性颅内血肿非常重要。本组病例有7例术中出现恶性脑膨出,术中切除部分脑组织,关颅后复查,有5例产生迟发性颅内血肿,2例为恶性高颅压。迟发性颅内血肿者经再次手术,恢复良好,而恶性高颅压者均死亡。
我们认为标准外伤大骨瓣开颅减压术适合下列两种情况:①有明显意识障碍,伴有瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤;②术前CT显示脑挫伤、脑水肿严重,中线移位>0.5cm以及侧裂池、脑基底池压窄、消失,或侧裂池、第三脑室压窄消失。
标准外伤大骨瓣手术能够显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率,为重型颅脑外伤临床教治提供一种有效方法,且其方法相对简单,并发症少,容易在基层推广。, 百拇医药(白永文 黄建军 马 喜 马 东 马 彤 王俊平)