综合治疗重症哮喘27例临床探讨
 |
| 第1页 |
参见附件(997KB，1页)。
[摘要]目的:分析重症哮喘的治疗对策,为临床重症哮喘的治疗提供参考意义。方法:选择7年来27例重症哮喘患者进行回顾性分析,治疗方法包括补液、扩支气管、抗炎等以及呼吸机的治疗。结果:治疗1～8h症状明显改善11例,治疗8～24h症状改善9例。治疗24h各症状无改善3例。结论:重症哮喘治疗关键是早诊断早治疗,必要时机械通气能有效治疗重症哮喘。
[关键词]重症哮喘;治疗;机械通气
[中图分类号]R562.2+5
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)12-0123-01
重症哮喘是呼吸系统疾病中常见的危重急症,由于该病病程较长,用药不规则,治疗不彻底,加之急性发作时处理不当,常导致病情恶化,死亡率高。本文总结我科收治的27例重症哮喘病人的临床资料,分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:选择2001年～2007年我院呼吸科27例重症哮喘患者,诊断标准参照2002年11月修订的《哮喘急性发作时病情严重程度分级标准》的重度哮喘病例[1]。27例患者中男14例,女13例,年龄17～54岁,平均38.5岁。患者均有呼吸困难、气短、胸闷、喘息、讲话不清、烦躁、多汗。咳嗽8例,胸痛5例,嗜睡4例。端坐呼吸及三凹征20例,呼吸>30次/min21例,双肺有大量哮鸣音20例,无哮鸣音3例。合并慢性支气管炎5例,冠心病2例,糖尿病1例。
实验室及辅助检查:胸片X线示肺气肿,肺纹理增多增粗20例,斑片状影2例,肺不张1例,无气胸及纵隔气肿。血常规:白细胞、中性粒细胞比例均增高者19例,嗜酸粒细胞增高者10例。血气分析:所有患者入院后均做动脉血气分析,均存在不同程度的低氧血症,其中:Pa<60mmHg者20例,PaO2≥60mmHg者3例;PaCO2<45mmHg者17例,PaCO2≥45mmHg者6例,此6例均出现呼吸衰竭、昏迷。27例均行痰培养药敏试验,18例阳性,其中:金黄色葡萄球菌2例,铜绿假单胞菌5例,鲍氏不动杆菌2例,肺炎链球菌6例,其它3例。
1.2 治疗方法:全部予以鼻导管或面罩持续低流量吸氧(2L/min),吸氧浓度控制在0.3左右;为防止因吸氧致呼吸道分泌物干燥,采用湿化吸入氧气。全部患者均在有效的抗感染、充足补液及稳定酸碱电解质平衡的基础上使用氨茶碱0.25g加入稀释液250mL静滴(30g/min),每天氨茶碱量不大于1.0g,同时使用地塞米松注射液10～30mg静脉推注。症状缓解后予喘乐宁及必可酮喷雾剂交替喷雾吸入以控症状及预防复发。
有18例患者在上述治疗后症状无明显好转后使用BiPAP呼吸机治疗。首先稳定患者情绪,做好充分的解释工作,使之尽量配合,教会患者如何呼吸,根据患者脸部特征选择大小合适的硅胶面罩。用头带固定接呼吸机,设定气道内吸气正压(IPAP)和气道内呼气正压(EPAP)水平,辅助通气压力从低水平开始,根据患者的耐受性和治疗反应,逐渐增加到合适的治疗水平[2]吸气压(IPAP)从6～8cmH2O开始,根据患者经皮脉搏血氧饱和度(SpO2)和耐受程度,0.5～2h调整参数1次至10～25cmH2O,平均(14.3±2.1)cmH2O。呼气压(EPAP)从2～5cmH2O开始,平均(3.3±1.2)cmH2O。
1.3 疗效标准及监测指标:疗效判断参照2000年出版蔡柏蔷主编的呼吸内科学第1版标准[3]。观察心率(HR)、呼吸频率(RR)和动脉血气分析的pH、PaO2、PaCO2指标变化。
1.4 统计学方法:采用SPSS1010统计软件,数据均以(x±s)表示,治疗前后计量资料比较用t检验。
2 结果
2.1 治疗前后监测指标变化情况,见表1。
2.2 疗效情况:显效:治疗1～8h症状明显改善11例,呼吸困难、气短、喘息、胸闷减轻,PaO2≥60mmHg,FEV1%改善大于0.15。有效:治疗8～24h症状改善9例。无效:治疗24h各症状无改善3例。
机械通气情况:共18例患者在一般治疗后症状无明显好转后使用BiPAP呼吸机治疗,其中13例经无创正压面罩或鼻罩人工机械通气治疗缓解。2例经无创正压面罩人工机械通气治疗后哮喘不缓解改用气管插管人工机械通气治疗后缓解,2例因病情极重,直接给予气管插管人工机械通气治疗。除1例合并高血压病、冠心病、糖尿病、电解质紊乱的69岁高龄患者经气管插管人工机械通气治疗、心肺复苏抢救无效死亡外均成功脱机。17例人工机械通气治疗患者通气治疗时间1～4d,平均(1.9±0.8)d。其中5例出现室性早搏,无1例出现严重低血压、气压伤、气胸。
3 讨论
支气管哮喘具有反复发作性、可逆性和长期性的特点。重症哮喘的发生机理目前认为是:①进行性加重气道炎症。②气道炎症持续存在且疗效不佳,同时伴有支气管痉挛加重。③在相对轻度炎症状的基础上骤发急性支气管痉挛。④重症哮喘导致气道内广泛黏液性形成[4]。重症支气管哮喘病情危重,需采取合理有效的综合治疗才能取得良好疗效。本文34例病史都在10年以上,其中17例有重度发作史。通过详询病史,结合临床表现诊断大多数不难。但往往由于对病情判断不准、处理不当,导致病情恶化。呼吸道感染是引起哮喘发作的主要诱因,抗生素虽可杀灭细菌但不能消除哮喘的变态反应性炎症,患者已经气急且有哮喘严重发作史,应积极采取平喘等综合治疗措施方能赢得宝贵的治疗时机。
由于哮喘的发病机制主要为变态反应性炎症,糖皮质激素是最有效的抗变态反应性炎症的药物。糖皮质激素通过干扰碳四烯酸代谢和白三烯及前列腺素合成、减少微血管渗漏、抑制细胞因子生成、预防炎症细胞活化和迁移、增加气道平滑肌受体的反应性、稳定溶酶体膜、抗过敏等达到抗炎,是目前急救重症哮喘最重要的药物。早期、足量使用能提高抢救成功率、降低死亡率和复发率、缩短病程,并减少其他药物的使用量。早期使用糖皮质激素对防治气道重塑和改善肺功能十分必要。
支气管舒张剂的应用,也是重症哮喘治疗的关键,氨茶碱仍为最常用平喘药物,具有强心,利尿、舒张支气管平滑肌作用,亦具有兴奋呼吸中枢和呼吸肌作用,为常用平喘药。作用原理为抑制磷酸二酯酸,减慢环磷酸腺苷水解速度,从而增加其在组织中浓度,促使支气管平滑肌舒张和皮质激素合用有协同作用,疗效较好。
适当补充液体。重症支气管哮喘发作时由于患者出汗多,张口呼吸使经呼吸道丢失水分增多,以及强心、利尿剂的应用等因素使体内的水分排出增加,此时患者摄入的水分明显少于正常人,当粘稠痰栓广泛阻塞气道时所有平喘药物均无法奏效,因此应适当补充液体,有利于水、电解质平衡,也利于稀释痰液促进排痰,对防治支气管痰栓形成有重要作用,每日补液量可在3000ml左右。
本组半数以上重症哮喘患者,经吸氧、抗炎、解痉平喘、补液、纠酸、抗感染及并发症、基础性疾病的治疗后,病情能得到缓解。重症哮喘患者应用平喘药物不能缓解病情的可能原因有:①外源性过敏原持续侵袭,如灰尘、刺激性气体、药物过敏等;②哮喘药物治疗不规范;③哮喘发作时张口呼吸、大量出汗等导致严重脱水,呼吸道分泌物黏稠,堵塞小气道;④患者因缺氧、情绪紧张、恐惧导致体能消耗增加;⑤出现严重并发症,如气胸、肺不张等 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(997KB，1页)。