主动脉夹层的观察与护理
【摘要】主动脉夹层是一种临床严重的心血管急症,其特点是起病急,发展快,死亡率高。通过我科2009年2月-12月收治的7例主动脉夹层病例进行分析。结果提示:及时、准确的观察与精心护理是稳定病情,阻止病情进一步发展的重要措施,有助于改善患者预后。
【关键词】主动脉夹层;观察;护理
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.200文章编号:1006-1959(2010)-05-1211-02
主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿,其基本病变为主动脉壁中层囊性坏死,病理变化为内膜撕裂,管臂剥离及血肿在壁层内蔓延,并将中层撕开,向内外及两侧膨出而形成局灶性夹层血肿。过去这种情况被称之为主动脉夹层动脉瘤,现多改称为主动脉夹层血肿,或主动脉夹层分离,简称主动脉夹层。[1]临床上可引起剧烈疼痛、休克和压迫症状。如病变侵犯主动脉大分支,则相应的脏器发生缺血症状,夹层血肿向动脉壁外膜破裂大出血可引起死亡。[2]其特点是起病急、发展快、死亡率高。发病多在45-70岁,男性常多女性。主要病因为高血压、动脉粥样硬化;马凡氏综合症;主动脉缩窄;妊娠、外伤和手术等。[3]现将我科2009年2月-12月收治的7例主动脉夹层患者的护理观察体会报告如下。
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1.临床资料
本组病例7例,男,6例,女1例,年龄最大55岁,最小41岁。转入上级医院2例,1例经上级医院转回保守治疗,后死亡。
2.护理
2.1 心理护理:本病发病突然,疼痛难忍,且多表现极度的恐惧及焦虑,有的患者出现悲观失望和濒死绝望的恐慌。这种不良的心理状态不利于血压及心率的控制,严重威胁病情。因此,必须为患者创造安静舒适的环境。做好安慰解释工作,是护理人员首要做的,我们将病人安置于单人病房,室内光线柔和,温湿度适宜,避免因冷热刺激而致血压升高。同时我们根据不同的个体给予心理疏导,利用语言及非语言信息给予患者支持。让家属陪护在患者身边,使患者感到有所依靠,树立战胜疾病的信心。经上述护理,患者情绪稳定,积极配合治疗。
2.2 疼痛的观察与护理:疼痛是主动脉夹层急性期最主要的临床表现,与累及部位有关。升主动脉夹层多为胸前区疼痛;胸降之主动脉夹层多为肩胛区和背部疼痛;腹主动脉夹层多位于腰部,疼痛剧烈,难以忍受,呈撕裂、切割样疼痛。本组从上级医院转回的一例病例即是腹主动脉夹层。患者疼痛剧烈,烦躁不安,虽经积极救治,终因病情危重而死亡。疼痛通过降压治疗可缓解。不缓解者可给予止痛剂。如吗啡、度冷丁来缓解病人疼痛。有的患者因远端夹层血肿向动脉壁内膜破裂形成出口,使夹层血液回流到管腔而疼痛缓解,如疼痛反复出现,应警惕夹层扩展。
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2.3 血压的控制与观察。
2.3.1 主动脉夹层最主要的病因是高血压,患者早期的血压可正常或升高。晚期患者因夹层血肿破裂出血造成血压降低。或由于内膜撕裂血肿压迫致一侧血压降低,使病人双侧肢体血压不对称。因此要严密观察血压变化,并详细记录。在测量血压时,应左右上肢,左右下肢同时测量,为医生提供鉴别诊断的依据。避免因主动脉夹层致受累侧肢体血液减少,血压降低,加上患者休克貌而误诊为休克,且应用收缩血管药物而加重夹层分离。
2.3.2 降压药的应用与观察:为防止主动脉进一步扩张和破裂,应及时准确应用降压药。降压药物可选用硝酸甘油。由小剂量开始。0.5-1ug(kg.min)微量泵持续泵入。该药起效快,作用时间短。如降压效果差,可联合硝苯地平30mg/d。难以控制的恶性高血压可选用强效血管扩张剂硝普钠,微量泵持续泵入1-10ug(kg.min)。由小剂量开始,为确保药物的有效性,每6小时更换一次药液,作好交班。硝普钠的另一作用是反射性心搏增强。口服心得安或美托洛尔将心率控制在60-70次/min。控制血压的同时留置尿管,监测每小时尿量并记录尿液性状、颜色。尿量在0.5ml(kg.h)以上时,血压控制在尽可能低的状态(100mmHg以下)。降压过程中严密观察血压、神志、心律、心电图及疼痛情况。血压下降后疼痛明显减轻或消失,是夹层血肿停止扩展的指征。症情稳定后应逐渐将静脉给药减量,改为口服。硝普钠应避光,连续输入72h以上时应监测血中氰化物浓度,并注意观察有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。
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2.4 心率的观察与控制:心率应控制在60-75次/min。对心率较快的患者可应用β肾上腺素能受体阻滞剂。最常用的是心得安,以减慢心率、减低心肌收缩力和速度。心率的有效控制可以有效地稳定或终止主动脉夹层的继续分离,使症状减轻,疼痛消失。护士应密切观察心率变化,发现异常,及时报告医生。
2.5 加强基础护理:预防压疮,保持床单元的平整,清洁、干燥,定时给予翻身。限制探视,保持室内安静。特别是二便的护理,保持大便通畅,避免排便用力,致使夹层破裂而导致死亡。
饮食方面,疼痛剧烈时暂禁食,疼痛缓解时给予流质饮食,血压控制平稳后可逐渐过渡到半流质饮食。
3.出院指导
3.1 教会病人自测血压,在医生的指导下根据血压调整降压药的用量,控制收缩压在100-120mmHg,心率在60-70次/min。
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3.2 养成良好的生活习惯,戒烟戒酒,低脂饮食,控制血糖,调整心理状态,控制不良情绪。
3.3 定期复查CT或MRI,第一年每3个月复查1次,第二年每6个月1次,第3年以后每年1次。
3.4 避免剧烈活动,保持情绪稳定。定时服用降压药物,监测血压的变化,将血压控制在一定范围,定期复诊。
3.5 遇有异常情况及时到医院就诊。
4.小结
通过7例主动脉夹层患者的观察与护理,提示护士的密切临床观察,严密规范的临床护理,耐心细致的解释安慰是确保主动脉夹层治疗成功的关键,是降低死亡率的重要保障。
参考文献
[1] 陈灏珠.实用内科学.下册.第10版.北京:人民卫生出版社,1998,1,348-1:350.
[2] 徐东白,张应学.内科危急重病手册.成都:四川科学技术出版社,1989:262-265.
[3] 邝安壁.内科手册.上海:上海科学科技出版社,1989:499-502., 百拇医药
【关键词】主动脉夹层;观察;护理
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.200文章编号:1006-1959(2010)-05-1211-02
主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿,其基本病变为主动脉壁中层囊性坏死,病理变化为内膜撕裂,管臂剥离及血肿在壁层内蔓延,并将中层撕开,向内外及两侧膨出而形成局灶性夹层血肿。过去这种情况被称之为主动脉夹层动脉瘤,现多改称为主动脉夹层血肿,或主动脉夹层分离,简称主动脉夹层。[1]临床上可引起剧烈疼痛、休克和压迫症状。如病变侵犯主动脉大分支,则相应的脏器发生缺血症状,夹层血肿向动脉壁外膜破裂大出血可引起死亡。[2]其特点是起病急、发展快、死亡率高。发病多在45-70岁,男性常多女性。主要病因为高血压、动脉粥样硬化;马凡氏综合症;主动脉缩窄;妊娠、外伤和手术等。[3]现将我科2009年2月-12月收治的7例主动脉夹层患者的护理观察体会报告如下。
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1.临床资料
本组病例7例,男,6例,女1例,年龄最大55岁,最小41岁。转入上级医院2例,1例经上级医院转回保守治疗,后死亡。
2.护理
2.1 心理护理:本病发病突然,疼痛难忍,且多表现极度的恐惧及焦虑,有的患者出现悲观失望和濒死绝望的恐慌。这种不良的心理状态不利于血压及心率的控制,严重威胁病情。因此,必须为患者创造安静舒适的环境。做好安慰解释工作,是护理人员首要做的,我们将病人安置于单人病房,室内光线柔和,温湿度适宜,避免因冷热刺激而致血压升高。同时我们根据不同的个体给予心理疏导,利用语言及非语言信息给予患者支持。让家属陪护在患者身边,使患者感到有所依靠,树立战胜疾病的信心。经上述护理,患者情绪稳定,积极配合治疗。
2.2 疼痛的观察与护理:疼痛是主动脉夹层急性期最主要的临床表现,与累及部位有关。升主动脉夹层多为胸前区疼痛;胸降之主动脉夹层多为肩胛区和背部疼痛;腹主动脉夹层多位于腰部,疼痛剧烈,难以忍受,呈撕裂、切割样疼痛。本组从上级医院转回的一例病例即是腹主动脉夹层。患者疼痛剧烈,烦躁不安,虽经积极救治,终因病情危重而死亡。疼痛通过降压治疗可缓解。不缓解者可给予止痛剂。如吗啡、度冷丁来缓解病人疼痛。有的患者因远端夹层血肿向动脉壁内膜破裂形成出口,使夹层血液回流到管腔而疼痛缓解,如疼痛反复出现,应警惕夹层扩展。
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2.3 血压的控制与观察。
2.3.1 主动脉夹层最主要的病因是高血压,患者早期的血压可正常或升高。晚期患者因夹层血肿破裂出血造成血压降低。或由于内膜撕裂血肿压迫致一侧血压降低,使病人双侧肢体血压不对称。因此要严密观察血压变化,并详细记录。在测量血压时,应左右上肢,左右下肢同时测量,为医生提供鉴别诊断的依据。避免因主动脉夹层致受累侧肢体血液减少,血压降低,加上患者休克貌而误诊为休克,且应用收缩血管药物而加重夹层分离。
2.3.2 降压药的应用与观察:为防止主动脉进一步扩张和破裂,应及时准确应用降压药。降压药物可选用硝酸甘油。由小剂量开始。0.5-1ug(kg.min)微量泵持续泵入。该药起效快,作用时间短。如降压效果差,可联合硝苯地平30mg/d。难以控制的恶性高血压可选用强效血管扩张剂硝普钠,微量泵持续泵入1-10ug(kg.min)。由小剂量开始,为确保药物的有效性,每6小时更换一次药液,作好交班。硝普钠的另一作用是反射性心搏增强。口服心得安或美托洛尔将心率控制在60-70次/min。控制血压的同时留置尿管,监测每小时尿量并记录尿液性状、颜色。尿量在0.5ml(kg.h)以上时,血压控制在尽可能低的状态(100mmHg以下)。降压过程中严密观察血压、神志、心律、心电图及疼痛情况。血压下降后疼痛明显减轻或消失,是夹层血肿停止扩展的指征。症情稳定后应逐渐将静脉给药减量,改为口服。硝普钠应避光,连续输入72h以上时应监测血中氰化物浓度,并注意观察有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。
, 百拇医药
2.4 心率的观察与控制:心率应控制在60-75次/min。对心率较快的患者可应用β肾上腺素能受体阻滞剂。最常用的是心得安,以减慢心率、减低心肌收缩力和速度。心率的有效控制可以有效地稳定或终止主动脉夹层的继续分离,使症状减轻,疼痛消失。护士应密切观察心率变化,发现异常,及时报告医生。
2.5 加强基础护理:预防压疮,保持床单元的平整,清洁、干燥,定时给予翻身。限制探视,保持室内安静。特别是二便的护理,保持大便通畅,避免排便用力,致使夹层破裂而导致死亡。
饮食方面,疼痛剧烈时暂禁食,疼痛缓解时给予流质饮食,血压控制平稳后可逐渐过渡到半流质饮食。
3.出院指导
3.1 教会病人自测血压,在医生的指导下根据血压调整降压药的用量,控制收缩压在100-120mmHg,心率在60-70次/min。
, 百拇医药
3.2 养成良好的生活习惯,戒烟戒酒,低脂饮食,控制血糖,调整心理状态,控制不良情绪。
3.3 定期复查CT或MRI,第一年每3个月复查1次,第二年每6个月1次,第3年以后每年1次。
3.4 避免剧烈活动,保持情绪稳定。定时服用降压药物,监测血压的变化,将血压控制在一定范围,定期复诊。
3.5 遇有异常情况及时到医院就诊。
4.小结
通过7例主动脉夹层患者的观察与护理,提示护士的密切临床观察,严密规范的临床护理,耐心细致的解释安慰是确保主动脉夹层治疗成功的关键,是降低死亡率的重要保障。
参考文献
[1] 陈灏珠.实用内科学.下册.第10版.北京:人民卫生出版社,1998,1,348-1:350.
[2] 徐东白,张应学.内科危急重病手册.成都:四川科学技术出版社,1989:262-265.
[3] 邝安壁.内科手册.上海:上海科学科技出版社,1989:499-502., 百拇医药