急性脑梗塞的临床观察与溶栓决策研究
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2010年5月1日
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【摘要】目的:通过临床观察数据确证溶栓治疗科学有效,探讨部分病例可能由于核磁共振诊断不符合而失去及时溶栓、获得良好预后的机会,分析该部分病例特点,为今后临床工作提供借鉴。方法:分析14例常规溶栓病例的病情转归情况、653例急性脑梗塞病例符合超急性脑梗塞的情况(包括初次核磁共振检查符合情况)、5例初次核磁共振检查无异常的超急性脑梗塞病例的病情转归情况。结果:常规溶栓治疗组疗效显著;初次核磁共振检查DWI像阴性的超急性脑梗塞在所有超急性脑梗塞中占比约为9.33%,在所有急性脑梗塞中占比1.07%;初次核磁共振检查DWI像阴性的超急性脑梗塞病例未接受及时溶栓处理,疗效欠佳,均未获得良好预后。结论:溶栓治疗科学有效,但100%严格执行磁共振检查符合标准,必然会有部分病例(尤其是病情相对较重、不及时溶栓极可能失去获得良好预后的病例)失去及时溶栓的机会,临床医师必须谨慎权衡复查MRI导致延时造成的不良后果,既考虑溶栓可能造成出血风险等导致不良预后,也要考虑不及时溶栓可能失去获得良好预后的机会,严格参照2010中国急性缺血性卒中诊治指南规定,及时实施溶栓处理。
【关键词】脑梗塞;溶栓;核磁共振
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.049文章编号:1006-1959(2010)-05-1082-02
脑梗塞严重危害患者的生活质量[1],溶栓治疗是目前最科学有效的方法[2]、[3],为及时确诊脑梗塞以便及时实施溶栓治疗,核磁共振是目前最重要和常用的辅助检查。在安全有效实施溶栓治疗的同时,我们发现部分超急性脑梗塞患者的核磁共振检查早期无明显异常改变(临床决策常因此受影响,导致错失及时溶栓、获得良好预后的机会),针对此类病例进行整理分析并对照以往溶栓病例进行研究,为今后工作提供借鉴,使更多人能够从溶栓治疗中获益。
1.资料与方法
1.1 研究对象:第一组:2002-6至2003-10我科对发病6小时内脑梗塞患者进行rt-PA静脉溶栓治疗14例,男11例,女3例,年龄46～74岁,平均年龄59.33±7.34岁。所有病例均符合中华神经科学会、中华神经外科学会1996年制定的脑梗塞诊断标准,并经头颅CT和MRI证实;严格参照静脉溶栓规范进行病例选择、排除禁忌症[4]。第二组:2007-12至2009-7我院收治的653例急性脑梗塞病例,判断标准:头颅CT排除脑出血,临床判定存在急性脑梗塞,参照神经科学会相关脑梗塞诊断标准。第三组:2009-8至今,5例初次核磁共振检查DWI像无异常、但最终确诊超急性脑梗塞的病例,男3例,女2例,年龄52～77岁,平均年龄64.80±10.85岁。其中4例未行溶栓治疗,1例延时进行溶栓治疗。病例选择符合2010中国急性缺血性卒中诊治指南中静脉溶栓的相关要求[5],年龄18-80岁,发病时间4.5小时以内,脑功能损害的体征持续存在超过1小时,且比较严重,脑CT排除颅内出血、且无早期大面积脑梗塞影像学改变,排除禁忌症。
1.2 研究方法:第一组:采用rt-PA静脉滴注常规标准化溶栓治疗。在溶栓前、溶栓后14天、90天分别进行Barthel指数评定。观察描述溶栓治疗的疗效。第二组:通过临床观察判断超急性梗塞的符合率,重点观察初次核磁共振检查DWI像异常高信号的符合率。临床判断标准:脑梗塞发病6小时内;核磁共振符合标准:DWI像存在异常高信号,T1、T2像未见明显异常。统计各组病例所占比例(超急性脑梗塞、初次核磁共振检查DWI像阴性的超急性脑梗塞)。第三组:观察分析所有病例诊治经过、诊断符合情况、病情演变情况,并评估神经功能恢复情况(治疗前、治疗后14天、90天分别进行NIHSS评分、MRS评分、Barthel指数评定)。
1.3 统计学方法:数据以x-±s表示,组间差异行t检验,用SPSS11.5软件包进行统计分析。
2.结果
2.1 第一组:神经功能恢复情况:溶栓前、后病人的Barthel指数(见表1)。溶栓后神经功能有明显恢复,溶栓疗效显著,Barthel指数评分溶栓前为20.83±2.04;溶栓后14天、90天较溶栓前比较差异有统计学意义。
表1 溶栓前后Barthel指数
时间例数Barthel指数
溶栓前1420.83±2.04
14天1498.3±2.68
90天1499.2±2.0
注:与溶栓前比较,P<0.01。
2.2 第二组:初次核磁共振检查DWI像阴性的超急性脑梗塞(7例),在所有超急性脑梗塞(75例)中占比约为9.33%,在所有急性脑梗塞(653例)中占比1.07%;所有超急性脑梗塞在普通急性脑梗塞中占比约11.5%。
2.3 第三组:5例病例中,2例病例由于病前有TIA发作,尽管再次发作时病情未再恢复且严重程度逐步加重,鉴于MRI阴性提示,初步诊断仍考虑TIA,未行溶栓处理;3例复查MRI后得到确诊,其中2例由于等待检查导致超过时间窗,1例发病时间接近6小时时勉强行溶栓处理但疗效不明显。5例病例中最终确诊3例左侧大脑中动脉主干梗塞、1例基底节梗塞、1例脑干梗塞,诊断符合率100%。除了一例行溶栓治疗外,所有病例参照常规临床处理原则进行全面积极综合治疗,但病情恢复不利,病初1-2周内有不同程度进展加重,此后病情恢复缓慢,总体疗效欠佳,明显差于第一组的溶栓组病例,无一例病例获得良好预后(MRS=0或1)。神经功能恢复情况:治疗前、后病人的NIHSS评分、MRS评分、Barthel指数(见表2)。治疗后神经功能恢复欠佳,与治疗前比较无明显差异。
表2 治疗前后NIHSS评分、MRS评分、Barthel指数
时间例数NIHSS评分MRS评分Barthel指数
治疗前510.80±4.604.60±0.5519.00±16.36
14天512.40±4.624.80±0.4512.00±14.40
90天59.60±5.034.40±0.8924.00±23.82
3.讨论
本文一系列研究证明,及时实施溶栓处理,能够获得良好的预后,但在病例选择的过程中,如果100%严格执行磁共振检查符合标准,必然会有部分病例失去及时溶栓的机会(按照本研究数据,从单纯诊断的角度出发,存在9.33%的漏诊可能)。对于影像学检查而言,CT排除出血和明显梗塞征象是必须的,MRI上DWI高信号是确诊超急性脑梗塞的可靠依据、但不应当是绝对和必须的要求[6]。如果由于复查MRI延时过多,即使能够行溶栓处理,血管再通机会也会减少、可能失去获得良好预后的机会。对于病情相对较严重的脑梗塞病例,症状体征符合超急性脑梗塞诊断(包括由TIA反复发作进展为脑梗塞,应及时调整诊断,2009 TIA中国专家共识中指出“如症状持续1h以上且有”组织学损伤“证据者,不再诊断为TIA”[7]--可考虑1小时节点处及时复查MRI辅助临床工作的开展,如病情持续进展则即使MRI结果阴性、也应当按照脑梗塞处理),病情严重程度符合溶栓适应症相关规定,病情无明显缓解趋势甚至有进展加重,估计预后不良,排除溶栓禁忌症,即使初次MRI检查未有明显异常提示,我们认为可以参照2010中国急性缺血性卒中诊治指南规定,及时行溶栓处理(临床医师必须谨慎权衡复查MRI导致延时造成的不良后果,既考虑溶栓可能造成出血风险等导致不良预后,也要考虑不及时溶栓可能失去获得良好预后的机会) ......
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