腹股沟疝外科治疗(1)
【摘要】目的:探讨腹股沟疝的治疗方式,并总结经验教训。方法:回顾性分析我院2005年1月-2009年1月收治的腹股沟疝120例的治疗和手术情况。结果:小切口治疗小儿腹股沟斜疝取得了良好效果,成人疝修补术取得疗好效果。结论:小切口手术治疗儿童斜疝是目前较为理想的方法,并认为提高疝囊高位结扎及内环修补术的质量是治疗未成年人疝的关键,成人疝修补术应积极推广无张力疝修补术。
【关键词】腹股沟疝;小切口;高位结扎;外科治疗
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.097文章编号:1006-1959(2010)-05-1128-02
腹外疝中最常见的类型是腹股沟疝,约占腹外疝总数的90%-95%[1],故在外科临床上腹股沟疝手术被认为是最基本的手术。但由于腹股沟区的解剖既精细又复杂,对腹股沟区解剖认识不清成为手术失败的最基本原因,使手术有很高的失败率。经过数个世纪的不断探索,特别是16世纪现代解剖学理论建立以后,疝手术才开始遵循解剖学的基础进行,逐渐建立了现代腹股沟疝的外科治疗。腹股沟斜疝是儿童常见病、多发病,随着人们健康意识的提高和社会医疗保障的逐渐完善,斜疝的治疗时机正逐渐趋于低龄化。自Lichtenstein于1989年提出了无张力疝修补术的新概念[2]以来,各种腹股沟的无张力疝修补术已陆续在临床上得到应用。我院自2005年1月～2009年1月共收治腹股沟斜疝120例,现总结资料报告如下。
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1.资料与方法
1.1 一般资料:收集2005年1月-2009年1月120例腹股沟疝患者,小儿患者共78例,男62例,女16例,年龄2～7岁,平均3.5岁,其中1～3岁的小婴儿12例,右侧58例,左侧17例,双侧3例。巨大疝5例,滑动疝3例,Richter疝1例。手术时间15～40min,平均20min。成人患者共42例,男30例,女3例,直疝12例(左、右侧各6例),斜疝26例,嵌顿疝4例。
1.2 诊断:超声诊断方法:应用飞利浦非凡超声诊断仪,腹部探头3.5～5.0MHz,显示病变区结构后,改用高频探头7～l2MHz进一步观察,显示疝内容物后,应用彩色多普勒血流显像评价疝内容物的血流情况。检查时患者取仰卧位,充分暴露触及包块部位。检查腹股沟包块时,大腿需外展,充分暴露腹股沟,部分患者必要时站立位增加腹压后检查。
其中有8例有反复腹股沟、阴囊出现肿块,休息后多可自行还纳的腹股沟疝病史。
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对于小儿患者应根据父母的叙述和医生的查体,一般可明确诊断,但应注意双侧疝及合并隐睾存在。有些患儿发病后腹股沟、阴囊肿物不能还纳,疼痛,腹痛或哭闹不停。
1.3 手术方法。小儿患者均采用氯胺酮全麻,取腹股沟皮纹横切口长约1～1.5cm,切开皮肤、皮下组织,于外环处找到精索(不必暴露和切开腹外斜肌腱膜),顺提睾肌纹切开,于精索血管内前方找到疝囊并游离至高位(以腹膜外脂肪为标志),4号或双1号丝线结扎加贯穿缝扎。女性疝患儿则于外环体表投影处找到提睾样肌肉组织。打开后找到疝囊,然后同前步骤处理。巨大疝患儿往往疝囊直径>10cm且内环口宽大。虽不易嵌顿,但随着疝囊的日益增大将增加手术的难度并可能导致复发机率升高,对此类病例我们除了常规高位处理疝囊颈外。还应加强缩小内环处,方法是按MarCy法间断缝合或"8"字或半荷包缝腹横筋膜[1];如远端疝囊特别长则除以上处理外,宜于远端稍行电灼破坏并"开窗",以免形成积液,创窝仔细止血后对拢提睾肌,缝合皮下层。6岁以下儿童切口以生物胶粘合保护,以免尿液污染。手术中遇到困难的处理:①找不到疝囊:较小疝囊在外环口处较多且不易找到,此时可切开腹股沟管及外环口,游离精索即可找到疝囊。②疝囊撕破:多见于麻醉不满意,腹膜不松弛,加之疝囊薄弱。对此,不必勉强游离疝囊。可作高位内荷包缝合结扎或采用数个"8"字缝合,关闭疝囊颈。如仍有困难亦可经原切口进入腹腔作腹腔内环口修补疝囊。
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成人患者均采用局部浸润和神经阻滞麻醉,使用2%盐酸利多卡因20ml与0.75%盐酸布比卡因20ml加0.9%生理盐水2Oml配制成混合液备用。常规消毒铺无菌巾单,在局麻下取平行于腹股沟的常规切口长约4cm～5cm,上段应超过腹股沟韧带中点2cm～3Cln,以利于内环的充分显露。依次切开显露疝囊,横断并游离疝囊至内环口处,充分游离精索,高位游离疝囊后在内环口处结扎疝囊颈(但并不强调做到高位结扎)。使用美国巴德公司'生产的伞形聚丙烯网填塞疝环缺损,将伞形填充物外瓣与疝环固定数针。彻底止血后,再将平片置于精索后方,内上缘与腹横筋膜和腹内斜肌下缘缝合,外下缘与腹股沟韧带缝合;平片的弧状下缘需超过耻骨结节1cm-2cm,且用缝线在此处腱膜组织上固定,在精索外上方缝合网片的开口。牵拉睾丸使精索伸直防止睾丸提高移位。逐层缝合关闭切口,术后抬高阴囊以防阴囊水肿。
2.结果
术后小儿患侧阴囊水肿5例,其中1～3岁的小婴儿2例,多在术后3天左右好转,1周内消退。多为男性双侧斜疝患儿,经再手术后治愈。未发生血肿及医源性隐睾。
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成人组患者手术过程顺利,麻醉满意。手术时间为30min-120min,平均83min。2例复发疝与3例双侧疝手术时间较长达120min。术后常规使用抗生素24h～48h。阴囊水肿2例。术后切口疼痛轻微,有6例需肌肉注射一般止痛药一次,无一例使用镇痛泵。一般患者6h～24h下床活动并开始进食。因采用局部麻醉,无需导尿,术后也无尿潴留经发生。术后7d～9d拆线,切口愈合良好,无发生切口感染和排异反应,术后3d-5d出院。疝内容复位疝修补术后出现腹膜炎1例,切口感染1例,右腹股沟区长期疼痛达3个月以上者1例。
3.讨论
3.1 小切口手术:微创外科是现代外科的发展方向,经下腹横纹小切口路径手术是微创外科技术在小儿腹股沟斜疝的具体应用。本研究结果表明与传统经腹股沟斜切口路径手术相比,下腹横纹小切口手术具有如下优点:①手术切口位于下腹腹横纹处,切口小,隐蔽,术后疤痕小,符合现代美学、微创外科的特点;②手术和住院时间明显缩短,在有条件的医院可在门诊手术,降低了医疗费用;③不切开腹股沟管,不广泛游离精索,保持了腹股沟管局部生理解剖的完整性,同时也有效避免了过多分离而造成的神经、输精管及精索损伤,降低了术后阴囊水肿或血肿等并发症的发生率;④现已开始应用单孔法腹腔镜来治疗小儿腹股沟斜疝[3-4],但所需设备昂贵,技术要求较高,而下腹横纹小切口手术不需要特殊的手术器械和很高的手术技巧,可在基层医院推广应用。
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进行下腹横纹小切口手术应注意以下几点:①术前应仔细查体,确定疝的存在,以免发生手术错位现象;②小儿腹股沟区发育不完善,与成人相比小儿此处腹壁菲薄,精索和输精管纤细,易造成损伤,必须强调对小儿腹股沟区局部解剖的熟悉和手术操作的精细;③手术结束后应将睾丸准确复位至阴囊内,以免产生医源性睾丸下降不全或睾丸扭转[4]。
另外一般认为,小儿腹股沟斜疝是先天形成的,胎儿鞘状突随睾丸下降时未闭合而成为疝囊,婴儿出生后由于哭闹、咳嗽等原因,使腹内压升高,肠管或其他内脏经内环、腹股沟管和外环疝入而发病,由于右侧睾丸下降较左侧慢,因此右侧先天性斜疝较多[5]。诊断一侧斜疝时,一定要注意对侧情况,必要时同时处理,避免二次麻醉及手术。本组有1例行一侧疝术后1个月以上因对侧嵌顿疝而手术,另外,Richter疝嵌入肠管较少,加以肥胖,一定仔细触诊并与腹透、超声相结合,患儿有血便史注意与肠套叠相鉴别。当然该病治疗应属择期性手术,以选择适当时机为宜。体弱多病易患上呼吸道感染的小儿,长期咳嗽使疝发作频繁,家长要求治疗的心情常较迫切,应说服家长,先治疗原有疾病,再选择合适时机手术。患有严重疾病如心脏病、肺结核病的患儿应暂缓手术。术后阴囊水肿发生率较高,考虑有如下因素所致:患儿组织娇嫩,局部血运丰富,此特点尤以新生儿疝及小婴儿疝为甚;分离创面广泛;未对影响睾丸、精索血液回流的局部解剖给予足够重视。在总结和思考后我们认为除了应该更加注意操作轻柔和尽量减少剥离面外,还应特别重视小儿精索血管是较散在地紧贴在疝囊边上的这一解剖特点,尽可能地将精索血管游离到距结扎线>O.5cm处,效果满意。腹腔镜下疝修补术已广泛运用于成人,为创造足够的手术视野和操作空间,腹腔镜需要数个切口,手术时间延长及相应的麻醉时间延长,这些都是要考虑的因素,因此在婴儿和儿童中此微创技术的使用仍然受到限制。由于儿童腹股沟斜疝可经小切口在20~30min内完成,几乎无死亡率且恢复快,在儿童中腹腔镜修补术几乎没有优势[6]。但是医学技术日新月异,已有同道以5mm腹腔镜"一孔法"治疗小儿斜疝并获良效[7],值得我们进一步学习和研究。, 百拇医药
【关键词】腹股沟疝;小切口;高位结扎;外科治疗
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.097文章编号:1006-1959(2010)-05-1128-02
腹外疝中最常见的类型是腹股沟疝,约占腹外疝总数的90%-95%[1],故在外科临床上腹股沟疝手术被认为是最基本的手术。但由于腹股沟区的解剖既精细又复杂,对腹股沟区解剖认识不清成为手术失败的最基本原因,使手术有很高的失败率。经过数个世纪的不断探索,特别是16世纪现代解剖学理论建立以后,疝手术才开始遵循解剖学的基础进行,逐渐建立了现代腹股沟疝的外科治疗。腹股沟斜疝是儿童常见病、多发病,随着人们健康意识的提高和社会医疗保障的逐渐完善,斜疝的治疗时机正逐渐趋于低龄化。自Lichtenstein于1989年提出了无张力疝修补术的新概念[2]以来,各种腹股沟的无张力疝修补术已陆续在临床上得到应用。我院自2005年1月～2009年1月共收治腹股沟斜疝120例,现总结资料报告如下。
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1.资料与方法
1.1 一般资料:收集2005年1月-2009年1月120例腹股沟疝患者,小儿患者共78例,男62例,女16例,年龄2～7岁,平均3.5岁,其中1～3岁的小婴儿12例,右侧58例,左侧17例,双侧3例。巨大疝5例,滑动疝3例,Richter疝1例。手术时间15～40min,平均20min。成人患者共42例,男30例,女3例,直疝12例(左、右侧各6例),斜疝26例,嵌顿疝4例。
1.2 诊断:超声诊断方法:应用飞利浦非凡超声诊断仪,腹部探头3.5～5.0MHz,显示病变区结构后,改用高频探头7～l2MHz进一步观察,显示疝内容物后,应用彩色多普勒血流显像评价疝内容物的血流情况。检查时患者取仰卧位,充分暴露触及包块部位。检查腹股沟包块时,大腿需外展,充分暴露腹股沟,部分患者必要时站立位增加腹压后检查。
其中有8例有反复腹股沟、阴囊出现肿块,休息后多可自行还纳的腹股沟疝病史。
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对于小儿患者应根据父母的叙述和医生的查体,一般可明确诊断,但应注意双侧疝及合并隐睾存在。有些患儿发病后腹股沟、阴囊肿物不能还纳,疼痛,腹痛或哭闹不停。
1.3 手术方法。小儿患者均采用氯胺酮全麻,取腹股沟皮纹横切口长约1～1.5cm,切开皮肤、皮下组织,于外环处找到精索(不必暴露和切开腹外斜肌腱膜),顺提睾肌纹切开,于精索血管内前方找到疝囊并游离至高位(以腹膜外脂肪为标志),4号或双1号丝线结扎加贯穿缝扎。女性疝患儿则于外环体表投影处找到提睾样肌肉组织。打开后找到疝囊,然后同前步骤处理。巨大疝患儿往往疝囊直径>10cm且内环口宽大。虽不易嵌顿,但随着疝囊的日益增大将增加手术的难度并可能导致复发机率升高,对此类病例我们除了常规高位处理疝囊颈外。还应加强缩小内环处,方法是按MarCy法间断缝合或"8"字或半荷包缝腹横筋膜[1];如远端疝囊特别长则除以上处理外,宜于远端稍行电灼破坏并"开窗",以免形成积液,创窝仔细止血后对拢提睾肌,缝合皮下层。6岁以下儿童切口以生物胶粘合保护,以免尿液污染。手术中遇到困难的处理:①找不到疝囊:较小疝囊在外环口处较多且不易找到,此时可切开腹股沟管及外环口,游离精索即可找到疝囊。②疝囊撕破:多见于麻醉不满意,腹膜不松弛,加之疝囊薄弱。对此,不必勉强游离疝囊。可作高位内荷包缝合结扎或采用数个"8"字缝合,关闭疝囊颈。如仍有困难亦可经原切口进入腹腔作腹腔内环口修补疝囊。
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成人患者均采用局部浸润和神经阻滞麻醉,使用2%盐酸利多卡因20ml与0.75%盐酸布比卡因20ml加0.9%生理盐水2Oml配制成混合液备用。常规消毒铺无菌巾单,在局麻下取平行于腹股沟的常规切口长约4cm～5cm,上段应超过腹股沟韧带中点2cm～3Cln,以利于内环的充分显露。依次切开显露疝囊,横断并游离疝囊至内环口处,充分游离精索,高位游离疝囊后在内环口处结扎疝囊颈(但并不强调做到高位结扎)。使用美国巴德公司'生产的伞形聚丙烯网填塞疝环缺损,将伞形填充物外瓣与疝环固定数针。彻底止血后,再将平片置于精索后方,内上缘与腹横筋膜和腹内斜肌下缘缝合,外下缘与腹股沟韧带缝合;平片的弧状下缘需超过耻骨结节1cm-2cm,且用缝线在此处腱膜组织上固定,在精索外上方缝合网片的开口。牵拉睾丸使精索伸直防止睾丸提高移位。逐层缝合关闭切口,术后抬高阴囊以防阴囊水肿。
2.结果
术后小儿患侧阴囊水肿5例,其中1～3岁的小婴儿2例,多在术后3天左右好转,1周内消退。多为男性双侧斜疝患儿,经再手术后治愈。未发生血肿及医源性隐睾。
, 百拇医药
成人组患者手术过程顺利,麻醉满意。手术时间为30min-120min,平均83min。2例复发疝与3例双侧疝手术时间较长达120min。术后常规使用抗生素24h～48h。阴囊水肿2例。术后切口疼痛轻微,有6例需肌肉注射一般止痛药一次,无一例使用镇痛泵。一般患者6h～24h下床活动并开始进食。因采用局部麻醉,无需导尿,术后也无尿潴留经发生。术后7d～9d拆线,切口愈合良好,无发生切口感染和排异反应,术后3d-5d出院。疝内容复位疝修补术后出现腹膜炎1例,切口感染1例,右腹股沟区长期疼痛达3个月以上者1例。
3.讨论
3.1 小切口手术:微创外科是现代外科的发展方向,经下腹横纹小切口路径手术是微创外科技术在小儿腹股沟斜疝的具体应用。本研究结果表明与传统经腹股沟斜切口路径手术相比,下腹横纹小切口手术具有如下优点:①手术切口位于下腹腹横纹处,切口小,隐蔽,术后疤痕小,符合现代美学、微创外科的特点;②手术和住院时间明显缩短,在有条件的医院可在门诊手术,降低了医疗费用;③不切开腹股沟管,不广泛游离精索,保持了腹股沟管局部生理解剖的完整性,同时也有效避免了过多分离而造成的神经、输精管及精索损伤,降低了术后阴囊水肿或血肿等并发症的发生率;④现已开始应用单孔法腹腔镜来治疗小儿腹股沟斜疝[3-4],但所需设备昂贵,技术要求较高,而下腹横纹小切口手术不需要特殊的手术器械和很高的手术技巧,可在基层医院推广应用。
, http://www.100md.com
进行下腹横纹小切口手术应注意以下几点:①术前应仔细查体,确定疝的存在,以免发生手术错位现象;②小儿腹股沟区发育不完善,与成人相比小儿此处腹壁菲薄,精索和输精管纤细,易造成损伤,必须强调对小儿腹股沟区局部解剖的熟悉和手术操作的精细;③手术结束后应将睾丸准确复位至阴囊内,以免产生医源性睾丸下降不全或睾丸扭转[4]。
另外一般认为,小儿腹股沟斜疝是先天形成的,胎儿鞘状突随睾丸下降时未闭合而成为疝囊,婴儿出生后由于哭闹、咳嗽等原因,使腹内压升高,肠管或其他内脏经内环、腹股沟管和外环疝入而发病,由于右侧睾丸下降较左侧慢,因此右侧先天性斜疝较多[5]。诊断一侧斜疝时,一定要注意对侧情况,必要时同时处理,避免二次麻醉及手术。本组有1例行一侧疝术后1个月以上因对侧嵌顿疝而手术,另外,Richter疝嵌入肠管较少,加以肥胖,一定仔细触诊并与腹透、超声相结合,患儿有血便史注意与肠套叠相鉴别。当然该病治疗应属择期性手术,以选择适当时机为宜。体弱多病易患上呼吸道感染的小儿,长期咳嗽使疝发作频繁,家长要求治疗的心情常较迫切,应说服家长,先治疗原有疾病,再选择合适时机手术。患有严重疾病如心脏病、肺结核病的患儿应暂缓手术。术后阴囊水肿发生率较高,考虑有如下因素所致:患儿组织娇嫩,局部血运丰富,此特点尤以新生儿疝及小婴儿疝为甚;分离创面广泛;未对影响睾丸、精索血液回流的局部解剖给予足够重视。在总结和思考后我们认为除了应该更加注意操作轻柔和尽量减少剥离面外,还应特别重视小儿精索血管是较散在地紧贴在疝囊边上的这一解剖特点,尽可能地将精索血管游离到距结扎线>O.5cm处,效果满意。腹腔镜下疝修补术已广泛运用于成人,为创造足够的手术视野和操作空间,腹腔镜需要数个切口,手术时间延长及相应的麻醉时间延长,这些都是要考虑的因素,因此在婴儿和儿童中此微创技术的使用仍然受到限制。由于儿童腹股沟斜疝可经小切口在20~30min内完成,几乎无死亡率且恢复快,在儿童中腹腔镜修补术几乎没有优势[6]。但是医学技术日新月异,已有同道以5mm腹腔镜"一孔法"治疗小儿斜疝并获良效[7],值得我们进一步学习和研究。, 百拇医药