平均动脉压\心指数对ICU中急性肾损伤患者死亡率的影响(1)
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【摘要】目的:观察分析影响ICU中急性肾损伤(Acute Kindey Injury,AKI)患者死亡率的因素。材料与方法:前瞻性分析我院ICU2007年10月至2009年9月中确诊AKI的患者的临床资料,分别根据患者通过充分补液及血管活性药物使用后MAP及心指数,将患者分为MAP<65mmHg或≥65mmHg两组;心指数<4.5L/min/m2与≥4.5L/min/m2两组,对其死亡率进行比较。结果:51例重症ARF患者,两种分组方法中,各组患者死亡率均存在明显差异。结论:MAP<65mmHg、心指数<4.5L/min/m2,均是影响ICU中AKI患者死亡率的危险因素。
【关键词】ICU;急性肾功能衰竭;平均动脉压;心指数
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.048文章编号:1006-1959(2010)-08-2027-02
急性肾功能衰竭(Acute Renal Failure ARF)是一种肾功能在短时间(几天、几小时)内急骤恶化,使肾小球滤过率(GFR)迅速下降至正常(80-120ml/min)的50%以下,SCr、BUN迅速上升,伴或不伴少尿(<400ml/24h)或无尿(<100ml/24h),水电解质、酸碱平衡失调,及其所引起全身各系统功能失调等一系列临床症状及体征。2002年以来,为在早期诊断、治疗ARF,改善患者预后,国际肾脏病和急救医学界提出AKI的概念。期望在ARF的早期,在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤而GFR尚正常的阶段时即将之识别,以便及早干预。
ICU中ARF发病率为3%-30%,死亡率更高,可达50%-70%[1]Clermont等[2]研究发现,在ICU中不依赖透析的ARF患者死亡率显著高于无肾衰患者(约四倍)。不依赖透析的ARF患者死亡率显著高于依赖透析的重症ESRD患者(约四倍)。提示重症ARF患者死亡率增加并非简单的肾功能丧失本身,还与导致肾功能丧失的临床环境因素有关。
脓毒症救治指南(Surviving Sepsis Campaign,SSC)建议[3],对临床诊断为严重炎症反应的患者,为防止AKI的发生,应以维持充足的细胞外液量及心输出量,作为早期的目标治疗(Early Goal-Directed Therapy,EGDT),通过容量支持及血管活性药物使患者平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)≥65mmHg。Bagshaw等[4]的一项多中心评估收入的120123例ICU患者中,按RILFE分级,肾功能正常患者组,R期,I期及L期,平均动脉压基线分别为84.8±27.1mmHg;81.9±28.1mmHg;78.6±27.9[1]mmHg;78.4±29.3mmHg,各组间均存在显著差异。但尚未发现有MAP对AKI患者死亡率影响的报道。
心指数是指每平方米体表面积的每分钟心排出血量,可作为分析和评定心脏泵血效率的指标。正常成人安静时心指数为3.0~3.5L/min/m2。Shoemaker[5]等指出,在危重病人中,通过充足的液体支持,达到优化的血流动力学指标,(如心指数>4.5L/min/m2、氧气输出量>600ml/min/m2等)对患者转归有积极意义。Kern[6]进一步指出,应在早期,患者出现器官功能衰竭前达到该水准,以降低患者死亡率。然尚未发现有心指数对重症AKI患者死亡率影响的报道。
本文分析以51例ICU中重症AKI患者的临床资料,研究患者MAP及心指数对ICU中AKI患者死亡率的影响:
1.资料与方法
1.1研究对象:前瞻性分析2007年10月至2009年9月51例入住ICU后出现AKI的患者(符合AKIN[7]标准)。其中男36例,女15例,年龄(16-83)岁,平均(55.6±17.2)岁,死亡36例,存活15例,死亡率约为:70.59%。其中原发病:创伤或手术后引起的失血休克16例,感染性休克18例,急性重症胰腺炎5例,药物肾损伤3例,糖尿病高渗昏迷2例,过敏性休克2例,横纹肌溶解综合征1例,鼠药中毒1例,吸毒过量1例,多发性动脉栓塞1例,急性左心功能衰竭1例。
1.2观察指标:51例患者均经早期补液(部分接受血管活性药物治疗),AKI发生后6h内监测患者血压,以(SDP+2DBP)/3计算患者MAP,脉压差*心率/1000估算患者心指数,分别将患者将MAP、心指数分为MAP<65mmHg与≥65mmHg及心指数<4.5L/min/m2与≥4.5L/min/m2两组,观察MAP及心指数对ICU中AKI患者死亡率的影响。
1.3统计学分析:应用SPSS11.5软件包,计量资料均数用 表示,各组变量之间的比较用t检验,死亡率的比较使用χ2检验。对样本例数小于40的使用Fisher确切概率法,参数相关性比较用Pearson's相关系数分析,P<0.05认为有统计学意义。
2.结果
影响ICU中AKI患者死亡率的因素众多,将患者分为生存与死亡两组,得到患者临床资料如(表-1所示):
表-1
注:1:均数(标准差)2:中位数(四分位间距)。
2.1平均动脉压力的影响:以SSC建议的平均动脉压65mmHg为标准[6],将患者按平均动脉压分为<65mmHg和≥65mmHg两组,前组22例患者,19例死亡,后组29例,17例死亡,两组死亡率存在明显差异(P=0.031)。
2.2心指数的影响:将患者按心指数分组,得到各组对应死亡率(见图表-1) ......
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