颅内血肿微创清除术治疗急性重型脑出血的疗效观察(2)
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2010年9月1日
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1.1.5两组资料经统计学处理无显著差异(P>0.05)。
1.2治疗方法:
1.2.1治疗组:采用YL-1型颅内血肿微创清除术:根据头颅CT扫描所示脑出血部位,确定穿刺点,常规消毒铺巾,2%利多卡因局麻后,选择长度适宜的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针在手电钻动力驱动下经头皮颅骨钻孔,钻穿颅骨后,拔出盖钻,用塑料钻头针芯替代金属针芯,缓缓插入至血肿边缘后,拔出塑料针芯,拧上帽盖,在侧管连接注射器,边抽吸边转动针体,同时慢慢深入,在抽吸血肿液态部分完毕后再将穿刺针进入血肿腔中心,去除密封盖,插入针形血肿粉碎器,经针形血肿粉碎器用血肿冲洗液冲洗血肿半固态部分,配血肿冲洗液用适当的力度快速推注冲洗液于血肿腔内,每次5ml,如有新鲜出血,可局部注入立止血1支,同时静脉滴注止血药治疗,待冲洗出的液体颜色淡后,接引流管4小时后开放引流。术后每天注入血肿液化剂(生理盐水2ml+尿激酶1万u),夹闭引流管4h后开发,每天1～2次。对有脑室出血者同时行侧脑室外引流,并于术后第2~3天开始进行腰穿脑脊液置换治疗,每天一次,每次用生理盐水等量置换脑脊液约10~20mL。术后辅助脱水,抗感染,全身支持疗法及防治并发症等内科治疗。根据复查头颅CT,总清除率达到2/3~3/4即可拔针。
1.2.2对照组:采用传统开颅术:全麻下开颅,骨窗约6~8cm大小,清除血肿量约80%,创面放置胶管引流,根据颅压情况采取保留骨瓣或去骨瓣减压措施。术后辅助脱水,抗感染,全身支持疗法及防治并发症等内科治疗。
1.3疗效评价:根据1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(CSS)进行评分[1,2],于治疗前和治疗后一个月各评分一次,以[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%作为总疗效[3]。>85%为基本治愈,60~85%为显效,30~59%为有效,<30%为无效(未愈和死亡)。一个月后按CSS神经功能缺损积分值的变化和患者总的生活质量进行疗效评定。在治疗后第60天不能达到显效者为病残。
1.4统计学方法:两组资料数据统计学处理分别采用x2检验和t检验。
2.结果
2.1治疗结果。治疗组38例,基本治愈4例(10.53%),显效17例(44.11%),有效10例(26.32%),未愈4例(10.53%),死亡3例(7.89%),总有效率81.58%;病残者(病残程度在2级以上)9例,病残率23.68%;治疗后分型为重型9例(23.68%),中型12例(31.58%),轻型17例(44.74%)。对照组37例,基本治愈1例(2.70%),显效1例(2.70%),有效19例(51.35%),未愈7例(18.92%),死亡9例(24.32%),总有效率56.76%;病残者(病残程度在2级以上)13例,病残率35.14%;治疗后分型为重型17例(45.95%),中型14例(43.24%),轻型3例(10.81%)。治疗组与对照组的总有效率比较(81.58%与56.76%)有显著性差异(x2=5.432,P<0.05)。
2.2神经功能缺损程度变化。两组治疗前治疗后资料进行统计分析,两组均有疗效,但治疗组于治疗一个月后CSS神经功能评分明显减少,与对照组比较,治疗一个月后CSS神经功能缺损评分有显著性差异(P<0.01)(见表1)。
表1两组治疗前后神经功能缺损评分(x±s)
3.讨论
高血压脑出血起病急、病情重、预后差,特别是急性重型高血压脑出血,脑出血后的损伤除血肿的直接破坏作用外,血肿压迫导致的脑水肿、血肿本身释放的多种生化物质(如凝血酶、血红蛋白及其代谢产物等)严重损害脑组织[4]。近年来,许多动物实验结果证实,脑出血后在血肿的周围出现类似“半暗带”的局部缺血区,颅内压增高造成全脑血流量减少,进一步加重脑组织的缺血性损害[5],对脑出血的病情变化、预后无疑有很大影响。因此急性期清除血肿是治疗脑出血的极为重要的措施。
对急性重型高血压脑出血的治疗,一直以来没有有效的治疗方法,内科保守治疗近10多年来无新的进展,其病死率高达70%~80%以上[6];及时给予积极处理,对减少死亡率、降低病残率至关重要,采用药物保守治疗效果不能令人满意,开颅常规手术是较常用的一种手术方法,但其损伤大,患者耐受性差,术后病死率仍达28%~48%,生存者致残率40%以上[7]。本组传统开颅病死率为24.32%,病残率35.14%,与上述资料接近。近10年来利用立体定向法穿刺技术进行血肿清除,证实创伤小,疗效好,治愈好转率有所提高[8],但操作复杂,费时较长,不利于及早清除血肿。
YL-l型针颅内血肿微创清除术的应用,为急性重型高血压脑出血的治疗开辟了新的途径。其基本原理是应用YL-l型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针,应用生化、酶技术使血肿液化成液体,经针腔排出体外。其最大优点是:①操作简便,可在普通病房进行,只需局麻,尤其适用年老、体弱、婴幼儿、心肺功能差、不易接受全麻手术的患者;②安全可靠,应由于该针具有特殊设计,外径只有3mm,创伤小,用液体射流正压粉碎血肿代替机械式碎吸血肿,能高效能的对凝固的血块进行击碎、冲刷、溶解、分离、引流来达到清除颅内血肿的目的,使血肿清除率大大提高[6];③手术时间短,一般30～60分钟可完成,血块能及时有效地清除,减轻了血肿对深部脑组织的压迫及血块降解产物对脑组织的毒性作用,大大提高救治成功率;④费用低,住院时间短,一般病人易于接受。从两组的治疗结果分析,治疗组治愈好转21例,死亡4例,总有效率81.58%,病死率7.89%,病残者(病残程度在2级以上)9例,病残率23.68%;对照组总有效率、病死率和病残率分别为56.76%、24.32%和35.14%;治疗组与对照组的总有效率比较有显著性差异(P<0.05),提示治疗组的总有效率优于对照组,病死率和病残率均低于对照组。两组患者治疗前后神经功能缺损积分值比较,治疗组、对照组治疗前后神经功能缺损积分值比较均有显著性差异(P<0.01);治疗组治疗后与对照组治疗后神经功能缺损积分值比较均有显著性差异(P<0.01)。治疗组治疗后与对照组治疗后神经功能缺损积分减少值比较亦有显著性差异(P<0.01),提示治疗组治疗后的神经功能恢复明显优于对照组。
综上所述,采用YL-1型颅内血肿微创清除术治疗急性重型脑出血患者,手术时间短,对患者创伤极轻,临床疗效好,能提高病人生存质量,改善病残程度,降低致残率及病死率。方法简便,不需开颅,病程缩短,费用较低,易于基层医院开展,不失为基层医院治疗急性重型高血压脑出血的一种新途经和首选的治疗方法。
参考文献
[1]全国第四届脑血管病学术会议通过.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中国实用内科学杂志,1997,17(5):313. ......
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