外伤性肝破裂12例诊治体会
【摘要】目的:探讨外伤性肝破裂的临床特点及救治方法和提高生存率的临床经验。方法:回顾性分析12例外伤性肝破裂患者治疗方法和结果。结果:全组12例,治愈11例,死亡1例。术后并发肠梗阻1例,膈下脓肿1例,肝脓肿1例,切口感染2例。结论:手术是治疗外伤性肝破裂主要治疗方法,正确的术式是提高生存率的关键。
【关键词】外伤;肝破裂;手术;非手术
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.023文章编号:1006-1959(2010)-09-2322-02
Traumatic experience of 12 cases of liver ruptureZHENG Lin
【Abstract】Objective:To explore the traumatic liver rupture the clinical features and treatment methods and increase the survival rate of clinical experience.Methods:Retrospective analysis of 12 cases of traumatic liver rupture treatment methods and results.Results:12 cases,11 cases were cured,1 died.Postoperative intestinal obstruction in 1 case,1 case of subphrenic abscess,liver abscess in 1,wound infection in 2 cases.Conclusion:Surgical treatment of traumatic liver rupture is the main treatment,the correct repair is the key to improving survival.
, http://www.100md.com
【Key words】Injury;Liver rupture;Surgery;Non-surgical
随着国家建设和交通行业的飞跃发展,由各种事故引发的腹部外伤中肝破裂较为常见。外伤性肝破裂往往伴有其他脏器损伤,多数出现失血性休克,伤情凶险,涉及面广,外科处理复杂。外伤性肝破裂是腹部损伤急腹症的常见病之一,据统计在腹部脏器损伤中,外伤性肝破裂的发病率占第3位[1]。肝外伤一般不是单一的伤害,而是复合型的伤害,比如说严重的肝外伤一般会伴有胸腹、颅脑、肾脏等其他损伤,外伤性肝破裂的病死率有时会高达25%~45%[2],因此医生应该对严重肝外伤的患者及时诊断,及时治疗,制定科学合理的手术方案,手术方案的正确与否都会直接关系到患者的预后情况。收集2004年至2009年间我院收治的12例肝外伤患者,取得了较为满意的临床效果。回顾性分析其的临床资料,现报道如下:
1.资料和方法
, http://www.100md.com 1.1一般资料:收集2004年至2009年间我院收治的12例肝外伤患者,其中男8例,女3例,年龄14-60岁,平均(45±6.9)岁。其中:闭合性损伤患者7例,由交通肇事造成的有5例,挤压伤造成的有1例,摔伤造成的有1例;另外,开放性损伤患者5例,均为刀剌伤。9例患者的外伤性肝破裂均合并其他脏器损伤,其中合并颅脑有2例,合并脾破裂2例,合并有右肾破裂1例,合并肋骨骨折、血气胸1例,合并肠破裂1例,合并有四肢骨折2例。
1.2治疗方法:根据患者的具体情况采用有针对性的手术方式,12例患者中采取保守治疗的为2例,手术治疗的为10例。其中清创深部褥式缝合5例,清创性肝部分切除1例,单纯缝合3例,采用肝周纱布堵塞加清创缝合的1例。
2.结果
12例外伤性肝破裂患者中,非手术治疗2例,其中1例非手术治疗后效果不佳,转手术;手术治疗10例,术后出现并发症死亡1例,另1例合并严重颅脑损伤死亡。
, http://www.100md.com
3.讨论
3.1诊断:诊断依据:外伤性肝破裂的诊断依据较为明确,如患者有外伤史及具体的受伤情况,临床表现为失血性休克、右季肋部出现疼痛叩击痛,做腹腔穿刺可抽出不凝血液可初步诊断为外伤性肝破裂。在病情许可的情况下,医生可加B超或CT进行辅助诊断,本组开腹符合率高达100%。
3.2治疗方法:
3.2.1非手术治疗。随着医疗技术手段的不断发展,影像学技术的逐渐普及,可以较为准确地评估肝损伤的范围、程度和出血量,并判断患者有无合并伤,以此来为是否实行非手术治疗提供切实可行的依据。非手术治疗方法有两种,即单纯保守治疗和介入治疗。根据临床检查的结果,非手术治疗的指征包括:①AAST外伤分级标准[3](I～Ⅱ级)损伤,可见血流动力学较为稳定。②一定要排除腹腔其他脏器损伤,尤其是空腔脏器的损伤。③对患者严密观察体征,具备立即中转手术条件。④动态影像学监测患者,本组2例外伤性肝破裂患者采取保守治疗,1例治愈,1例治疗效果不佳,后转手术治疗。介入手术近年来在临床越来越得到重视[4],但由于对本组患者没有开展介入治疗方面的治疗,本院尚无经验。在非手术治疗的过程中医生要密切观察患者的体征,一旦出现下列症状,应立即手术:①大量输血(1000mL)和输液后,患者的血压仍下降,心率持续增快,这说明患者仍在出血,必须立即手术。②影像学检查显示腹腔内积血持续增多。③患者有进行性贫血。④患者出现明显的腹膜炎的体征。
, 百拇医药
3.2.2手术治疗。外伤性肝破裂的手术的基本要求是,彻底清创、止血迅速、胆汁溢漏消除和通畅引流[5-6]。具体手术治疗的方法是:①单纯性缝合术:用于Ⅱ～Ⅲ级肝裂伤的患者,医生用大针粗线兜底缝合患处,并放置引流,引流分泌物及脓血。本组3例患者中,1例患者有膈下脓肿,经穿刺引流后治愈。②深部褥式缝合:如果患者有创面较深的裂伤或锐器伤,经清创处理后,必须做穿过底部的缝合,小心千万不留任何死腔。本阻10例患者有深部创伤,采用此手术方法效果较好,其中1例患者有肝脓肿,1例患者有膈下脓肿,均在医生指导下行穿刺引流,后痊愈。③清创性肝部分切除术:如果患者有大块肝组织出现失活、碎裂或者不能缝合等情况,创面可用大网膜、韧带填塞覆盖,不必非强拉合拢,并放置引流管。本组患者3例,其中有1例患者有胆汁瘘,1例患者患有肝脓肿,均经保守治疗治愈。④肝周堵塞术:此种术式曾因并发症较多而不被常用,但随着现在医疗手段的不断进步,又被公认为严重肝外伤的一种救命措施。具体方法是:先凡士林纱布覆盖肝创口,然后以干纱布垫填塞,将纱垫末端从腹壁切口引出,然后将其覆盖多层敷料腹带并加压包扎,术后5-7d拆除部分缝线,一定要在直视状态下取出。本组2例患者采用这种方法,其中1例患者在清创缝合基础上填塞,1例患者有膈下脓肿,经穿刺及冲洗引流治愈,1例患者合并严重颅脑损伤死亡。⑤彻底的腹腔引流术:实践经验证明,充分的膈下和肝周引流是治疗严重肝外伤的保证,临床实践证明最好采用双套管闭式负压引流,最大限度上降低胆管内压,提高肝创面的愈合率,预防胆瘘的发生。
, http://www.100md.com
3.3外伤性肝破裂术中处理原则。手术治疗原则是清除失活的肝组织,迅速、彻底、有效地止血及缝合损伤的肝脏,充分的腹腔引流[7]。①医生在手术中,应首先仔细检查肝脏的损伤情况,先清除血凝块及被破坏的肝组织。创面上的血管和胆管要分别的、全部的结扎,防止进一步出血,影响手术效果。对于出血严重的患者,为了不影响手术的进行,可暂时阻断肝门血运,来控制出血。对于较小较浅的裂隙可用圆针肠线缝合处理。对于裂隙较大、较深时,可先用大网膜填塞后缝合处理。一定不能残留死腔,如果腔稀较大时必要时可以用明胶海绵来填塞。②合并多发伤处理:本组合并其他脏器损伤者居多,术前、术中、术后予仔细检查相关脏器损伤,特别是车祸伤、高处坠落伤要重视胸部及胸腔脏器损伤以及其他脏器和部位损伤。③对于重度广泛性跨肝段、肝叶、放射状肝破裂合并有大血管损伤,常规止血方法很难控制出血的患者,肝周采用纱布填塞法,填塞松紧要适度,填塞后均关闭切口,7-10d后打开原手术切口,取出纱布,效果满意。
参考文献
, 百拇医药 [1]黄志强.腹部创伤的临床救治.中华创伤杂志,2006,14(4):195-196.
[2]李伟军,周伟平,李林华,等.外伤胜肝破裂156例诊治分析[J].肝胆胰外科杂志,2007,19(4):248-249.[3]耿小平.肝外伤的外科处理.腹部外科,2005,11(4):187-188.
[4]秦仁义,邹声泉,吴在德,等.肝外伤169例治疗体会.中国实用外科杂志,1997,17:102-103.
[5]王子成,李富莲,等.外伤性肝破裂救治分析[J].中国医师临床研究,2007,30(7):64-65.
[6]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:426.
[7]邢宝才,宋军民.外科引流的合理应用[J].中国实用外科杂志,2007,27(1):48-50., http://www.100md.com(郑 林)
【关键词】外伤;肝破裂;手术;非手术
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.023文章编号:1006-1959(2010)-09-2322-02
Traumatic experience of 12 cases of liver ruptureZHENG Lin
【Abstract】Objective:To explore the traumatic liver rupture the clinical features and treatment methods and increase the survival rate of clinical experience.Methods:Retrospective analysis of 12 cases of traumatic liver rupture treatment methods and results.Results:12 cases,11 cases were cured,1 died.Postoperative intestinal obstruction in 1 case,1 case of subphrenic abscess,liver abscess in 1,wound infection in 2 cases.Conclusion:Surgical treatment of traumatic liver rupture is the main treatment,the correct repair is the key to improving survival.
, http://www.100md.com
【Key words】Injury;Liver rupture;Surgery;Non-surgical
随着国家建设和交通行业的飞跃发展,由各种事故引发的腹部外伤中肝破裂较为常见。外伤性肝破裂往往伴有其他脏器损伤,多数出现失血性休克,伤情凶险,涉及面广,外科处理复杂。外伤性肝破裂是腹部损伤急腹症的常见病之一,据统计在腹部脏器损伤中,外伤性肝破裂的发病率占第3位[1]。肝外伤一般不是单一的伤害,而是复合型的伤害,比如说严重的肝外伤一般会伴有胸腹、颅脑、肾脏等其他损伤,外伤性肝破裂的病死率有时会高达25%~45%[2],因此医生应该对严重肝外伤的患者及时诊断,及时治疗,制定科学合理的手术方案,手术方案的正确与否都会直接关系到患者的预后情况。收集2004年至2009年间我院收治的12例肝外伤患者,取得了较为满意的临床效果。回顾性分析其的临床资料,现报道如下:
1.资料和方法
, http://www.100md.com 1.1一般资料:收集2004年至2009年间我院收治的12例肝外伤患者,其中男8例,女3例,年龄14-60岁,平均(45±6.9)岁。其中:闭合性损伤患者7例,由交通肇事造成的有5例,挤压伤造成的有1例,摔伤造成的有1例;另外,开放性损伤患者5例,均为刀剌伤。9例患者的外伤性肝破裂均合并其他脏器损伤,其中合并颅脑有2例,合并脾破裂2例,合并有右肾破裂1例,合并肋骨骨折、血气胸1例,合并肠破裂1例,合并有四肢骨折2例。
1.2治疗方法:根据患者的具体情况采用有针对性的手术方式,12例患者中采取保守治疗的为2例,手术治疗的为10例。其中清创深部褥式缝合5例,清创性肝部分切除1例,单纯缝合3例,采用肝周纱布堵塞加清创缝合的1例。
2.结果
12例外伤性肝破裂患者中,非手术治疗2例,其中1例非手术治疗后效果不佳,转手术;手术治疗10例,术后出现并发症死亡1例,另1例合并严重颅脑损伤死亡。
, http://www.100md.com
3.讨论
3.1诊断:诊断依据:外伤性肝破裂的诊断依据较为明确,如患者有外伤史及具体的受伤情况,临床表现为失血性休克、右季肋部出现疼痛叩击痛,做腹腔穿刺可抽出不凝血液可初步诊断为外伤性肝破裂。在病情许可的情况下,医生可加B超或CT进行辅助诊断,本组开腹符合率高达100%。
3.2治疗方法:
3.2.1非手术治疗。随着医疗技术手段的不断发展,影像学技术的逐渐普及,可以较为准确地评估肝损伤的范围、程度和出血量,并判断患者有无合并伤,以此来为是否实行非手术治疗提供切实可行的依据。非手术治疗方法有两种,即单纯保守治疗和介入治疗。根据临床检查的结果,非手术治疗的指征包括:①AAST外伤分级标准[3](I～Ⅱ级)损伤,可见血流动力学较为稳定。②一定要排除腹腔其他脏器损伤,尤其是空腔脏器的损伤。③对患者严密观察体征,具备立即中转手术条件。④动态影像学监测患者,本组2例外伤性肝破裂患者采取保守治疗,1例治愈,1例治疗效果不佳,后转手术治疗。介入手术近年来在临床越来越得到重视[4],但由于对本组患者没有开展介入治疗方面的治疗,本院尚无经验。在非手术治疗的过程中医生要密切观察患者的体征,一旦出现下列症状,应立即手术:①大量输血(1000mL)和输液后,患者的血压仍下降,心率持续增快,这说明患者仍在出血,必须立即手术。②影像学检查显示腹腔内积血持续增多。③患者有进行性贫血。④患者出现明显的腹膜炎的体征。
, 百拇医药
3.2.2手术治疗。外伤性肝破裂的手术的基本要求是,彻底清创、止血迅速、胆汁溢漏消除和通畅引流[5-6]。具体手术治疗的方法是:①单纯性缝合术:用于Ⅱ～Ⅲ级肝裂伤的患者,医生用大针粗线兜底缝合患处,并放置引流,引流分泌物及脓血。本组3例患者中,1例患者有膈下脓肿,经穿刺引流后治愈。②深部褥式缝合:如果患者有创面较深的裂伤或锐器伤,经清创处理后,必须做穿过底部的缝合,小心千万不留任何死腔。本阻10例患者有深部创伤,采用此手术方法效果较好,其中1例患者有肝脓肿,1例患者有膈下脓肿,均在医生指导下行穿刺引流,后痊愈。③清创性肝部分切除术:如果患者有大块肝组织出现失活、碎裂或者不能缝合等情况,创面可用大网膜、韧带填塞覆盖,不必非强拉合拢,并放置引流管。本组患者3例,其中有1例患者有胆汁瘘,1例患者患有肝脓肿,均经保守治疗治愈。④肝周堵塞术:此种术式曾因并发症较多而不被常用,但随着现在医疗手段的不断进步,又被公认为严重肝外伤的一种救命措施。具体方法是:先凡士林纱布覆盖肝创口,然后以干纱布垫填塞,将纱垫末端从腹壁切口引出,然后将其覆盖多层敷料腹带并加压包扎,术后5-7d拆除部分缝线,一定要在直视状态下取出。本组2例患者采用这种方法,其中1例患者在清创缝合基础上填塞,1例患者有膈下脓肿,经穿刺及冲洗引流治愈,1例患者合并严重颅脑损伤死亡。⑤彻底的腹腔引流术:实践经验证明,充分的膈下和肝周引流是治疗严重肝外伤的保证,临床实践证明最好采用双套管闭式负压引流,最大限度上降低胆管内压,提高肝创面的愈合率,预防胆瘘的发生。
, http://www.100md.com
3.3外伤性肝破裂术中处理原则。手术治疗原则是清除失活的肝组织,迅速、彻底、有效地止血及缝合损伤的肝脏,充分的腹腔引流[7]。①医生在手术中,应首先仔细检查肝脏的损伤情况,先清除血凝块及被破坏的肝组织。创面上的血管和胆管要分别的、全部的结扎,防止进一步出血,影响手术效果。对于出血严重的患者,为了不影响手术的进行,可暂时阻断肝门血运,来控制出血。对于较小较浅的裂隙可用圆针肠线缝合处理。对于裂隙较大、较深时,可先用大网膜填塞后缝合处理。一定不能残留死腔,如果腔稀较大时必要时可以用明胶海绵来填塞。②合并多发伤处理:本组合并其他脏器损伤者居多,术前、术中、术后予仔细检查相关脏器损伤,特别是车祸伤、高处坠落伤要重视胸部及胸腔脏器损伤以及其他脏器和部位损伤。③对于重度广泛性跨肝段、肝叶、放射状肝破裂合并有大血管损伤,常规止血方法很难控制出血的患者,肝周采用纱布填塞法,填塞松紧要适度,填塞后均关闭切口,7-10d后打开原手术切口,取出纱布,效果满意。
参考文献
, 百拇医药 [1]黄志强.腹部创伤的临床救治.中华创伤杂志,2006,14(4):195-196.
[2]李伟军,周伟平,李林华,等.外伤胜肝破裂156例诊治分析[J].肝胆胰外科杂志,2007,19(4):248-249.[3]耿小平.肝外伤的外科处理.腹部外科,2005,11(4):187-188.
[4]秦仁义,邹声泉,吴在德,等.肝外伤169例治疗体会.中国实用外科杂志,1997,17:102-103.
[5]王子成,李富莲,等.外伤性肝破裂救治分析[J].中国医师临床研究,2007,30(7):64-65.
[6]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:426.
[7]邢宝才,宋军民.外科引流的合理应用[J].中国实用外科杂志,2007,27(1):48-50., http://www.100md.com(郑 林)