如何使弱势群体的医保和谐运作
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【关键词】弱势群体;医保;和谐运作
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.364文章编号:1006-1959(2010)-09-2598-02
根据国务院国发[1998]44号《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和湖北省鄂医改办[2002]3号《关于〈郑州铁路局在鄂单位及其职工基本医疗保险实施办法〉的批复》精神,武汉铁路分局和襄樊铁路分局相继于2002年和2004年启动职工基本医疗保险。2005年两分局合并成立武汉铁路局,我局职工基本医疗保险同时合并启动,现已在企业内部运行6个年头。我局职工实行全员强制参保,家属实行自愿参保。参保单位涉及武汉铁路局管内140多家单位,以及10多家外代管单位,目前参加武汉铁路局职工基本医疗保险人员包括在职职工12万多人,退休职工5万多人,职工家属2万多人,共计参保人员达18万多人。6年来武汉铁路局已在局管内的湖北省、河南省陆续开放35家定点医院、35家定点药店以及5家协议外转定点医院。武汉铁路局医疗保险自启动以来,各项工作运行平稳,医疗保险制度改革已深入人心,深受广大职工、家属的拥护,对保障患者基本医疗需求起到了积极的作用,但是在长期的运行过程中也暴露出一些职工群众就医难题和亟待解决的问题。其中最突出的就是退休职工和职工家属的医疗保险,也是我们的弱势群体。
1.家属参保难题
职工家属医疗保险是为解决职工基本医疗保险制度实施后我局职工家属的就医问题而出台的政策,是武汉铁路局提供给全局广大职工家属的一项福利待遇。
尽量扩大家属医疗保险的参保覆盖面,扩宽家属医保基金的征缴费源,只有将“蛋糕”做大,才能使之有效运行,使更多人受益。然而目前武汉铁路局家属医疗保险面临的最大困难就是参保人员较少,征缴医保基金少而医疗费用支出很大。以下是2005年至2009年武汉铁路局家属医疗保险基金实际收支数据图:
从图中我们分析看到,家属医疗保险基金收支缺口从2005年启动之初就存在,并呈逐年增大的趋势,到2008年此缺口达到500多万,2009年基金缺口更是达到600多万。而家属医疗保险基金收入2009年呈下降趋势,支出却在上升。需要说明的是,由于家属医疗保险是属单位福利,非盈利性质,因此缺口每年由职工补充医疗保险基金填补。
由于家属医疗保险是采取自愿参保原则,因此容易造成家属是有病参保,无病不保,甚至断保,虽然我们政策明确规定家属医保启动时,符合条件参保的家属必须参保,参保家属一旦参保,除非失去资格,必须连续参保,不得断保,严禁中途参保,突击参保。可是每年家属参保续保时总有家属由于种种原因断保,时常有家属中途参保,突击参保,断保再续保现象发生。
家属医疗保险在运行过程中,我们遇到的另一个难题就是新生儿参保问题。新生儿是一个特殊的群体,他们不可能按照规定的每年年底统一参保,按照《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》中规定:新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记手续,并缴纳当年的基本医疗费。从参保缴费的次月起开始享受居民医保待遇。然而该规定并未明确“完成户籍登记后”多久应该参保,这样就会发生无病不参,有病参保现象。并且新生儿是特殊群体,个别新生儿一出生就发生费用,“参保缴费的次月起开始享受居民医保待遇”这一规定使得他们出生后到参保前这一时间段发生的费用出现真空,无人管理,只能自行负担。因此如何保证职工家属福利待遇,并且兼顾家属医保基金有效运作是摆在我们面前急需解决的问题。
2.“异地就医”难题
由于武汉铁路局退休职工达五万多人,其中退休后回原籍或与外地子女居住者人数众多,居住地不在我局医保统筹范围内,不能正常享受刷卡看病待遇,鉴于此武汉铁路局出台“异地安置人员”政策,政策规定:退休职工(内退职工比照办理)长期异地居住时,如居住地实施了基本医疗保险并愿意接纳,可自愿申请参加居住地的基本医疗保险;如不愿意或居住地没有实施基本医疗保险,可申报居住地附近1-2家等级不同的公立医疗机构作为其定点医疗机构,经医保经办机构审核、批准、备案后,其发生的医疗费用,可凭资料予以报销。然而此项政策实施以来,没有一位退休职工参加居住地的基本医疗保险,均采用选择定点医疗机构审核备案报销的方式。近六年来,在此项政策的实际执行过程中,我们也发现了一些问题和矛盾,比如:在我局医保统筹范围内,目前开放了定点医院35家、定点药店35家,协议外转定点医院五家,参保职工就医可供选择“两定”机构近70家,范围相对较广,可以比较医疗机构服务质量、医疗水平,根据自身情况再选择自己满意的医疗机构,相对来说“异地安置人员”仅只有两家定点医疗机构可供选择,显失公平;另外,大量的报销也给医保经办机构工作人员带来超负荷的工作量,特别是接近年底,有时工作人员一日报销量高达七、八十人次;再有就是异地人员就医以及医疗机构,我们不便监管,常常出现高额报销医疗费用;还有就是退休职工年迈体弱,本身就是就医的主要群体,“异地安置人员”目前采用发生费用先行垫付,之后凭资料报销的形式,许多退休职工居住地较远,有些甚至住在偏远山区,发生费用后将资料邮寄过来,等待报销,遇上资料不齐全时,还要重新办理,重新邮寄,这样一来拖延时间较长,报销款到手时间有时甚至长达半年甚至一年之久。退休职工主要靠养老金生活,在养老金较低的情况下,垫付的待报销医疗费过多时就会造成手头资金周转困难,进而影响日常生活开销;再有就是一些退休职工选择“异地就医”后又不定时回我局医保统筹定点医疗机构就医。
正当我们为此困扰的时候,我们高兴地看到:中共中央、国务院在2009年3月17日发表了《关于深化医药卫生体制改革的意见》,文件中提出的2009年至2011年我国医药卫生体制改革近期重点实施方案明确要求:做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接。要“以异地安置的退休人员为重点建立异地就医结算机制,探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。”认真贯彻落实中央的这些政策规定,我们的退休职工面临的就医难题就能迎刃而解了 ......
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