剖宫再孕240例分娩方式临床分析
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【关键词】剖宫再孕;分娩方式
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.058文章编号:1006-1959(2010)-09-2352-02
剖宫再孕指首次剖宫产后再次怀孕的妇女;随着首次剖宫产率的升高,剖宫产术后再次怀孕的妇女比率亦上升,剖宫再孕妇女如何恰当选择分娩方式是产妇本人也是我们产科医生值得慎重考虑的问题;是否“一次剖宫产就得次次剖宫产?”,在大城市的绝大部分医院无论是患者还是我们的产科医生为安全考虑都会直接采取剖宫产,而在许多基层医院剖宫再孕的孕妇阴道分娩人数却占过半,本文将近五年来我院240例剖宫再孕患者的临床资料报道如下。
1.资料与方法
1.1病例来源:2005年1月1日至2010年1月1日在我院住院待产的剖宫再孕的患者240例,年龄在20-40岁之间,平均年龄为28岁,孕周在37-42周之间,孕次最少为第2次,最多者为第7次怀孕;产次最少为1次,最多为5次;其中二次剖宫再孕的5例,一次剖宫再孕的235例。距上次剖宫产时间2年内的10例,3年以上的230例;240例产妇首次手术均为子宫下段剖宫产术,无“T”字裂口或延裂口,术中失血在500ml以下。本次阴道试产指征:①前次剖宫产指征不存在;②前次手术距本次妊娠时间超过2年;③无新的剖宫产指征;④孕妇自愿试产的;⑤一次剖宫再孕的孕妇;⑥子宫下段厚度在3mm以上;⑦双胎妊娠为头-头位或头-臀位;⑧无严重的内外科合并症;除此之外均为手术指征。
1.2方法:对240例剖宫再孕孕妇的分娩方式、分娩结局及母婴并发症进行分析,同时随机抽取同期无剖宫产史阴道分娩者122例与剖宫再孕阴道分娩组进行对照,剖宫再孕组再次剖宫产118例与同期首次剖宫产组孕妇进行对照。
1.3统计学方法:采用t检验和x2检验。
2.结果
表1两组阴道分娩产妇在产程、新生儿Apgar、产后出血量的比较情况
2.1由(表1)可看出剖宫再孕和非剖宫再孕组在阴道分娩中总产程和新生儿Apgar评分方面无显著性意义(p>0.05),产后出血量有显著性意义(p<0.05),但不超过500ml/h.。由(表2看出)二次剖宫产的的指征依次为活跃期停滞或延长、无指征、头盆不称、胎位异常、胎儿窘迫、骨盆狭窄、距首次手术时间少于2年。剖宫再孕手术指征无手术指征剖宫产18例(12例试产,6例未试产)占15.25%;180例在试产过程中36例出现新的手术指征而改剖宫产,其中122例(有4例距首次剖宫产时间少于2年因坚决要求阴道分娩)经阴道分娩,阴道分娩率为67.78%,12例因不能忍受产痛而改剖宫产。
表2118例剖宫再孕产妇剖宫产指征构成比
注:头盆不称、骨盆狭窄、三次以上剖宫产、前置胎盘、胎位异常、距上次剖宫产时间少于2年、巨大儿、羊水过少为非阴道试产指征。
2.2剖宫再孕组术中所见103例有子宫浆膜与腹膜、大网膜、肠管、膀胱有不同程度粘连,膀胱位置被拉高,其中粘连严重者15例;子宫破裂1例,在阴道试产过程中出现而行紧急剖宫产术,术中见原下段切口不全破裂,新生儿Apgar评分7分,术中失血550ml;前置胎盘1例为部分性;术中发生子宫下段切口延裂40例,无肠管及膀胱和输尿管损伤发生;术中出血超过1000ml者15人,其中有1例出血达2500ml(前置胎盘)余均在500ml以下,平均出血521ml;平均手术时间在60分钟左右。同期首次剖宫产的产妇103例中无腹腔粘连,子宫下段延裂6例,术中失血平均310ml,平均手术时间为40分钟左右。两组在腹腔粘连及术中出血方面差异有显著性意义(P<0.05),平均手术时间有显著性差异(P<0.05)。
3.讨论
3.1剖宫再孕的分娩方式。剖宫再孕分娩方式的选择,长期以来一直是产科医务人员和孕妇所关注的问题。“一次剖宫产,次次剖宫产”是美国Graigin在1916年提出来的,美国在80年代以前是遵循这一规律。80年代后剖宫再孕的阴道分娩人数逐渐增加。随着新式剖宫产的产生及在全世界的广泛开展应用,剖宫再孕阴道分娩率进一步上升,大量研究表明剖宫再孕的妇女阴道分娩率在34.1-90%之间,子宫破裂发生率为0-1.1%;二次剖宫产或三次剖宫产因术口粘连、渗血比较普遍,出血量、手术时间及术口延裂的发生率均比首次剖宫产的发生率要高,在分离粘连时亦易误伤周围的肠管及膀胱和输尿管,且手术费用增加[2][3]。本文的阴道分娩率为67.78%,子宫破裂发生率为0.08%,且剖宫再孕组在总产程、新生儿窒息发生率与同期非剖宫再孕组无显著性差异,产时出血量稍有增加,亦不超过500ml/24h,而剖宫再孕组与首次剖宫产组比较在腹腔粘连、术中出血、子宫切口延裂、手术时间方面有显著性意义(p<0.05)。大量研究表明,剖宫再孕阴道分娩与剖宫产比较利多弊少[4],本文的结果亦说明了这个问题。文献报道对于有剖宫产史的孕妇,如果上次指征不存在,且为子宫下段横切口,此次阴道试产的机会与正常孕妇相同,一段认为,剖宫再孕应间隔2-3年,若少于2年则应视为手术指征,本观察中有4例未满2年因强烈要求试产而最终阴道顺产。由此可见只要首次手术顺利且为下段横切口,术中出血不多,术后恢复好的孕妇既便未间隔够2年仍然可以安全阴道分娩;“一次剖宫产,次次剖宫产”观念应当转变,只要上次剖宫产指征不存在,此次具备阴道试产条件的孕妇均应予以试产的机会,以降低二次或三次剖宫产率,从而减少再次手术对产妇的损伤及减轻经济上的负担。
3.2催产素在剖宫再孕阴道试产中的应用。关于催产素在阴道试产中应用,国内外争论都很多,国内多数学者认为应禁用宫缩素,但也有人提出慎用Richard[1]等认为,有剖宫产史的产妇再次妊娠使用催产素引产和催产是有效的,且不增加孕妇和胎儿的危险。苏爱玉[6]认为只要病例选择适当,谨慎使用小剂量缩宫素并不增加剖宫再孕产妇的母婴危险,尤其是对因宫缩乏力所致产程停滞,可降低剖宫产率;笔者认为,在试产过程中无明显头盆不称,由于原发性宫缩乏力而导致难产的孕妇可适当应用小剂量催产素加强宫缩,密切母婴监护,予以充分试产的机会以提高剖宫再孕的阴道分娩率,降低剖宫产率。
3.3剖宫产率上升的原因。纵观剖宫产的前五大指征[5]:社会因素、胎位异常、胎儿窘迫、疤痕子宫、巨大胎可看出:一是产前教育和宣传工作做得不够;二是诊断水平不足和手术指征掌握不够规范;三是产科工作者的态度及医患关系的紧张,过分夸大阴道分娩对胎儿的风险,而忽略剖宫产对母体的损伤,由此很多孕产妇及其家属对剖宫产的认识存在很大的局限性,而盲目认为剖宫产优于阴道分娩,导致所谓社会因素和疤痕子宫指征剖宫产率的上升;由(表2)看出无指征再次剖宫产人数占据第二位,原因是害怕子宫破裂和产痛,因此要加强产前教育和加大对产时分娩镇痛的宣传力度,在分娩时推行分娩镇痛;对产科工作者进行不断的培训,更新剖宫产的相关知识和技能;另外应加强孕期保健,合理营养,控制巨大胎的出现,此外还要提高对胎儿窘迫及头盆不称的诊断水平和严格掌握手术指征,提高助产技术,以有效降低剖宫产率 ......
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