狼疮肾炎的病理与临床分析
【摘要】本文分析了狼疮肾炎的发病机制,结合狼疮肾炎患者的临床特点,通过对60例狼疮性肾炎肾穿刺组织进行病理观察及常规实验室检查探讨了狼疮性肾炎病理类型与临床表现的关系。
【关键词】狼疮肾炎;病理类型
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.066文章编号:1006-1959(2010)-09-2358-01
狼疮肾炎(LN)主要是当人体内DNA、核小体或抗DNA抗体、染色质层粒蛋白和核粒体聚合时会形成免疫复合物,从而引发膜性肾病的肾小球疾病。系统性红斑狼疮(SLE)会严重损害系统器官,本文综合分析了对不同类型LN的临床表现及肾脏病理特点,以期提高诊断狼疮性肾炎病理分型的准确性,更好地指导治疗、判断预后。
1.狼疮肾炎的临床分析
, 百拇医药
1.1临床资料:选取患者60例,其中男5例,女55例,男女比例为1∶11。年龄范围在12岁~62岁之间,平均28.9岁。最短病程为1个月,最长11年。全部病例均符合1995年全国传染病寄生虫病学术会议修订的诊断标准。其中,存在食物药物或过敏史者10例。肾炎综合征表现最为显著,共36例。肾病综合征18例。其中单纯性肾病综合征7例,亚临床型5例,以肾脏为首发症状者12例,非肾脏首发症状中关节痛最常见。其次为面部红斑,全部病例中合并高血压者16例,其中恶性高血压4例。
1.2实验室观察:用B超定位所有患者,先进行凝血三项、血型、血常规和血生化及尿常规检查,再运用国产Meghini肾穿刺针抽吸法取得肾组织标本,进行皮肾穿刺活检。将所取穿刺组织分别做光镜(HE、PAS、PASM及MASSON染色)及免疫荧光(IgA、IgG、IgM、及C3、C4、C1q、FRA染色)检查,部分做电镜检查。当进行2~3次穿刺次数后,将符合标准的标本分段或整条光镜和电镜标本固定液立刻进行检验。光镜检验用HE染色,在-20℃冰冻切片(6μm),作抗人IgG、IgM、IgA、C3和HBsAg的直接免疫荧光染色处理,确认LN病症。
, 百拇医药
1.3病理分析:①病理分型:根据2003年国际肾病学会(interna-tional society of nephrology,ISN)和肾脏病理学会工作组(renal pathology societyworking group,RPS)制定的最新狼疮性肾炎的病理学分型标准进行分型。Ⅰ型为轻微性狼疮性肾炎,Ⅱ型多表现为隐匿性肾炎,Ⅲ型为局灶性狼疮性肾炎,Ⅳ型为弥漫性狼疮性肾炎,Ⅵ型为硬化性狼疮性肾炎。Ⅲ型和Ⅳ型多表现为肾炎综合征,轻~中度蛋白尿,伴血尿、管型尿,可伴水肿、高血压、肾功能不全。Ⅴ型和Ⅳ+Ⅴ型多表现为肾病综合征。有高脂血症,多伴有高血压、血尿与肾功能不全等症状。②病理判断依据:通过狼疮肾炎的免疫病理检查,可发现患者肾小球系膜区和毛细血管壁上沉积有大量的IgG、IgM、IgA、C3和HbsAg等免疫复合物,则可判断此类患者患有活动性狼疮肾炎。而当患者免疫复合物的沉积强度较弱时,则表明患者患有轻型狼疮肾炎及严重硬化型狼疮肾炎。通过狼疮肾炎的光镜检查,可以发现患者肾脏损伤呈多样性,具体表现为肾小球固有细胞、系膜、基底膜等的病变。③临床表现和病理类型分析:60例患者中,大部分患者都有皮疹、关节炎、发热、高血压、浮肿等临床表现。各型LN表现不同程度的血液系统受累现象,各组间比较差异并不显著。其中,Ⅳ型LN血尿的发生率最高,有43例。Ⅱ型LN表现以肾炎综合征最多,其他表现次之。Ⅵ型则为慢性肾功不全。Ⅳ型和Ⅴ型多表现为典型的肾病综合征,常有大量蛋白尿和低蛋白血症,可能有肾功能不全及高血压,为中重度蛋白尿。Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN贫血发生率最高,血红蛋白最低。其血尿、高血压、肾功能不全的发生率也较高。Ⅱ、Ⅲ型LN24h尿蛋白定量最少(P<0.05)。Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN平均血肌酐水平最高(P<0.05),Ⅳ型LN血红蛋白最低(P<0.05),Ⅳ+Ⅴ型LN血浆白蛋白最低(P<0.05)。
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1.4治疗:轻度肾损害患者起始治疗时,使用泼尼松龙和环磷酰胺,当病情缓解后,再使用毒性小的药物如硫唑嘌呤或霉酚酸酯的治疗方案。即先用环磷酰胺进行6-8个月的短期冲击治疗,以后用硫唑嘌呤来维持治疗。治疗Ⅲ型LN患者,在病程中可采用对淋巴细胞具有抑制作用的肾上腺糖皮质激素和(或)环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。Ⅲ型和Ⅳ型肾病综合症患者一般无高血压、肾功能较为稳定,则给予激素和免疫抑制剂联合治疗。同时注意,一般LN患者病情多呈良性发展,治疗不应过分积极。但对于有狼疮活动,或病理类型转变为明显增生者,则应进行标准激素疗法加环磷酰胺冲击的积极治疗方案。例如,甲泼尼龙和环磷酰胺联合冲击治疗,可控制重症肾炎患者肾脏病的恶化。必要时腹膜透析或血液透析。同时,遵循患者个体化原则选择治疗方案,对于轻度蛋白尿及肾外表现的患者,首先用常规激素治疗,复发病例或肾脏病理分型为m、W、V型的狼疮肾炎,应用CTX加常规激素治疗,对于重度活动性LN采用大剂量MP冲击加CTX冲击治疗。
2.讨论
, 百拇医药
①本组患者临床分析显示,Ⅳ型在各型LN的病变特征中表现最为明显,患者肾小球、间质和小血管都产生严重病变,分析其机制可能是肾小管对蛋白质重吸收,然后分解促使溶酶体酶及补体蛋白释放而引起肾小管损伤。②实验室检查结果表明,Ⅳ型LN的患者血中肾功能损伤严重,Cr、BUN升高现象普遍存在,且AI评分高于其它类型,可以推动Ⅳ型LN是临床特点最为显著、活动性最高的病理类型,临床研究者应高度重视其特征患者的治疗。③应用的SLEDAI对本组病例临床整体病情的判断,发现Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN贫血发生率最高,血红蛋白最低,且TIL病变评分最高,故考虑此2种类型贫血重可能与间质病变重有关。④CKD分期与病理活动性评分、慢性评分呈正相关关系,提示LN的肾功能状态与病理类型、活动性及慢性化指标密切相关。经统计学分析表明,本组LN患者CKD分期在各临床分型中无明显差异,与SLEDAI以及是否有血尿、尿蛋白程度和血白蛋白降低程度也无相关关系,但它与贫血呈负相关,而LN贫血与溶血性贫血、肾功能下降及EPO产生减少等因素有关。同时,有证据表明,肾皮质小管周围的成纤维细胞样间质细胞是产生促红细胞生成素(EPO)的主要细胞,总体来说,患者贫血原因可能是存在体内EPO生成不足引起红细胞生成减少造成的。⑤仅仅以肾脏病变为首发症状的LN患者,在较长的病程中ANA及抗dsDNA抗体往往阴性,可能与低亲和力、低滴度的抗DNA抗体有关。患者应行肾组织活检,以提高临床诊断的准确性。
参考文献
[1]高召,丁国华,易家志,蒲鹏.狼疮性肾炎58例的临床分析[J].职业与健康,2010,(02).
[2]陈建华,段德鉴,周辉.狼疮性肾炎的临床与病理分析[J].实用诊断与治疗杂志,2007,(11)., 百拇医药(蔡旭炜)
【关键词】狼疮肾炎;病理类型
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.066文章编号:1006-1959(2010)-09-2358-01
狼疮肾炎(LN)主要是当人体内DNA、核小体或抗DNA抗体、染色质层粒蛋白和核粒体聚合时会形成免疫复合物,从而引发膜性肾病的肾小球疾病。系统性红斑狼疮(SLE)会严重损害系统器官,本文综合分析了对不同类型LN的临床表现及肾脏病理特点,以期提高诊断狼疮性肾炎病理分型的准确性,更好地指导治疗、判断预后。
1.狼疮肾炎的临床分析
, 百拇医药
1.1临床资料:选取患者60例,其中男5例,女55例,男女比例为1∶11。年龄范围在12岁~62岁之间,平均28.9岁。最短病程为1个月,最长11年。全部病例均符合1995年全国传染病寄生虫病学术会议修订的诊断标准。其中,存在食物药物或过敏史者10例。肾炎综合征表现最为显著,共36例。肾病综合征18例。其中单纯性肾病综合征7例,亚临床型5例,以肾脏为首发症状者12例,非肾脏首发症状中关节痛最常见。其次为面部红斑,全部病例中合并高血压者16例,其中恶性高血压4例。
1.2实验室观察:用B超定位所有患者,先进行凝血三项、血型、血常规和血生化及尿常规检查,再运用国产Meghini肾穿刺针抽吸法取得肾组织标本,进行皮肾穿刺活检。将所取穿刺组织分别做光镜(HE、PAS、PASM及MASSON染色)及免疫荧光(IgA、IgG、IgM、及C3、C4、C1q、FRA染色)检查,部分做电镜检查。当进行2~3次穿刺次数后,将符合标准的标本分段或整条光镜和电镜标本固定液立刻进行检验。光镜检验用HE染色,在-20℃冰冻切片(6μm),作抗人IgG、IgM、IgA、C3和HBsAg的直接免疫荧光染色处理,确认LN病症。
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1.3病理分析:①病理分型:根据2003年国际肾病学会(interna-tional society of nephrology,ISN)和肾脏病理学会工作组(renal pathology societyworking group,RPS)制定的最新狼疮性肾炎的病理学分型标准进行分型。Ⅰ型为轻微性狼疮性肾炎,Ⅱ型多表现为隐匿性肾炎,Ⅲ型为局灶性狼疮性肾炎,Ⅳ型为弥漫性狼疮性肾炎,Ⅵ型为硬化性狼疮性肾炎。Ⅲ型和Ⅳ型多表现为肾炎综合征,轻~中度蛋白尿,伴血尿、管型尿,可伴水肿、高血压、肾功能不全。Ⅴ型和Ⅳ+Ⅴ型多表现为肾病综合征。有高脂血症,多伴有高血压、血尿与肾功能不全等症状。②病理判断依据:通过狼疮肾炎的免疫病理检查,可发现患者肾小球系膜区和毛细血管壁上沉积有大量的IgG、IgM、IgA、C3和HbsAg等免疫复合物,则可判断此类患者患有活动性狼疮肾炎。而当患者免疫复合物的沉积强度较弱时,则表明患者患有轻型狼疮肾炎及严重硬化型狼疮肾炎。通过狼疮肾炎的光镜检查,可以发现患者肾脏损伤呈多样性,具体表现为肾小球固有细胞、系膜、基底膜等的病变。③临床表现和病理类型分析:60例患者中,大部分患者都有皮疹、关节炎、发热、高血压、浮肿等临床表现。各型LN表现不同程度的血液系统受累现象,各组间比较差异并不显著。其中,Ⅳ型LN血尿的发生率最高,有43例。Ⅱ型LN表现以肾炎综合征最多,其他表现次之。Ⅵ型则为慢性肾功不全。Ⅳ型和Ⅴ型多表现为典型的肾病综合征,常有大量蛋白尿和低蛋白血症,可能有肾功能不全及高血压,为中重度蛋白尿。Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN贫血发生率最高,血红蛋白最低。其血尿、高血压、肾功能不全的发生率也较高。Ⅱ、Ⅲ型LN24h尿蛋白定量最少(P<0.05)。Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN平均血肌酐水平最高(P<0.05),Ⅳ型LN血红蛋白最低(P<0.05),Ⅳ+Ⅴ型LN血浆白蛋白最低(P<0.05)。
, http://www.100md.com
1.4治疗:轻度肾损害患者起始治疗时,使用泼尼松龙和环磷酰胺,当病情缓解后,再使用毒性小的药物如硫唑嘌呤或霉酚酸酯的治疗方案。即先用环磷酰胺进行6-8个月的短期冲击治疗,以后用硫唑嘌呤来维持治疗。治疗Ⅲ型LN患者,在病程中可采用对淋巴细胞具有抑制作用的肾上腺糖皮质激素和(或)环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。Ⅲ型和Ⅳ型肾病综合症患者一般无高血压、肾功能较为稳定,则给予激素和免疫抑制剂联合治疗。同时注意,一般LN患者病情多呈良性发展,治疗不应过分积极。但对于有狼疮活动,或病理类型转变为明显增生者,则应进行标准激素疗法加环磷酰胺冲击的积极治疗方案。例如,甲泼尼龙和环磷酰胺联合冲击治疗,可控制重症肾炎患者肾脏病的恶化。必要时腹膜透析或血液透析。同时,遵循患者个体化原则选择治疗方案,对于轻度蛋白尿及肾外表现的患者,首先用常规激素治疗,复发病例或肾脏病理分型为m、W、V型的狼疮肾炎,应用CTX加常规激素治疗,对于重度活动性LN采用大剂量MP冲击加CTX冲击治疗。
2.讨论
, 百拇医药
①本组患者临床分析显示,Ⅳ型在各型LN的病变特征中表现最为明显,患者肾小球、间质和小血管都产生严重病变,分析其机制可能是肾小管对蛋白质重吸收,然后分解促使溶酶体酶及补体蛋白释放而引起肾小管损伤。②实验室检查结果表明,Ⅳ型LN的患者血中肾功能损伤严重,Cr、BUN升高现象普遍存在,且AI评分高于其它类型,可以推动Ⅳ型LN是临床特点最为显著、活动性最高的病理类型,临床研究者应高度重视其特征患者的治疗。③应用的SLEDAI对本组病例临床整体病情的判断,发现Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN贫血发生率最高,血红蛋白最低,且TIL病变评分最高,故考虑此2种类型贫血重可能与间质病变重有关。④CKD分期与病理活动性评分、慢性评分呈正相关关系,提示LN的肾功能状态与病理类型、活动性及慢性化指标密切相关。经统计学分析表明,本组LN患者CKD分期在各临床分型中无明显差异,与SLEDAI以及是否有血尿、尿蛋白程度和血白蛋白降低程度也无相关关系,但它与贫血呈负相关,而LN贫血与溶血性贫血、肾功能下降及EPO产生减少等因素有关。同时,有证据表明,肾皮质小管周围的成纤维细胞样间质细胞是产生促红细胞生成素(EPO)的主要细胞,总体来说,患者贫血原因可能是存在体内EPO生成不足引起红细胞生成减少造成的。⑤仅仅以肾脏病变为首发症状的LN患者,在较长的病程中ANA及抗dsDNA抗体往往阴性,可能与低亲和力、低滴度的抗DNA抗体有关。患者应行肾组织活检,以提高临床诊断的准确性。
参考文献
[1]高召,丁国华,易家志,蒲鹏.狼疮性肾炎58例的临床分析[J].职业与健康,2010,(02).
[2]陈建华,段德鉴,周辉.狼疮性肾炎的临床与病理分析[J].实用诊断与治疗杂志,2007,(11)., 百拇医药(蔡旭炜)