Brodie＇s骨脓肿的误诊分析及治疗
【摘要】目的:探讨Brodie's骨脓肿的临床表现及影像学特点,分析漏、误诊原因,引起临床上对该病的足够认识,减少漏诊、误诊机会,使患者获得及时有效的治疗。方法:回顾分析26例经手术、术后病理检查及细菌培养证实的Brodie's的病史资料(包括X线、CT和MRI资料),其中24例患者获随访1~6年,平均18个月。结果:随访患者症状基本消失,关节功能无障碍,均未复发,本组病例有9例发生误诊,其中5例误诊为骨结核,2例误诊为骨样骨瘤,2例误诊为恶性骨肿瘤。结论:Brodie's骨脓肿在临床上误诊和漏诊较为常见,分析其原因:①发病部位不典型;②临床表现无特异性;③影像学表现可不典型;④本病需与多种疾病鉴别。对于此病的治疗以手术彻底刮除病灶为主,病灶腔内植骨,必要时辅以石膏托外固定,术前术后均应使用抗生素。一旦病灶彻底刮除,本病不易复发。
【关键词】Brodie's骨脓肿;诊断;漏、误诊原因
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.074文章编号:1006-1959(2010)-09-2366-02
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Brodie's骨脓肿又称慢性局限性骨髓炎,好发于青少年,临床上并不少见。因其临床症状轻微且无特异性,影像学上相当部分表现也不典型,X线、CT片上与某些疾病较易混淆,误诊率高,尤其是症状不典型患者,如临床医生经验欠缺,易与其它一些骨病相混,造成漏诊、误诊为其他疾病。回顾我院从2003年12月~2009年12月共收治此类病人26例,现报告如下:
1.资料与方法
1.1一般资料:本组26例,男15例,女11例,年龄3岁~57岁,平均22.6岁。其中10岁以下2例,11~20岁12例,21~30岁8例,41~50岁3例,50岁以上1例。
1.2发病部位:病灶位于胫骨上段9例,胫骨下段8例,股骨上段2例,肱骨上段3例,桡骨下段1例,跟骨1例,指骨2例。其中单发25例,多发1例。
1.3临床表现:病程自2个月~11年,平均18个月;24例有患处反复轻微疼痛,劳累及激烈运动可加重,另2例无任何自觉症状;7例局部出现软组织肿胀;病例中8例有外伤史;24例体温在正常范围,2例略高于正常(38℃以内)。实验室检查,全部病例静脉血白细胞总数及分类均在正常范围;19例患者术前曾查血沉,有8例明显高于正常,范围为55mm~98mm/h。影像学检查:术前全部病例均常规摄患骨正、侧位X线平片,26例中有19例同时行CT扫描,5例同时行MRI扫描。确诊时间距第1次发病1个月至5年,平均8个月;术前误诊为骨结核3例,骨样骨瘤2例,骨囊肿3例,恶性骨肿瘤1例。
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1.4脓腔测量:26例病例中脓腔最小0.4×0.2cm,最大5.2×4.8cm,其中2~3cm者占23例,0.5cm以下者3例,均未见死骨。
2.结果
术前确诊者均预防性使用抗生素。全部病例均手术病灶彻底刮除,术中见病灶内粘稠脓液为主者19例,稀薄脓液为主者3例,肉芽组织为主者4例,均未见明显死骨,彻底刮除病灶后取自体髂骨植骨17例,同种异体骨6例,病灶小(小于0.5cm)仅病灶刮除未植骨3例。刮除病灶术后均送病理检查及细菌培养。有22例送细菌培养均未见细菌生长,2例见金黄色葡萄球菌。术后均使用抗生素1~2周,术后1周复查血沉,术前8例增高者均明显下降,下降幅度为15mm~26mm/h[1]。有2例位于胫骨近端;1例位于肱骨上段脓腔较大者(大于3cm)术后辅以石膏托外固定,4周后拆除石膏托,指导功能锻炼。结果全部病例术后病理检查均为慢性炎症。有9例发生误诊,其中5例误诊为骨结核,2例误诊为骨样骨瘤,2例误诊为恶性骨肿瘤。切口均一期愈合,植骨患者术后3~6个月摄X线片复查见骨性愈合,有24例患者随访1~6年,平均18个月,症状基本消失,关节功能无障碍,均未复发。
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3.讨论
Brodie's骨脓肿又称慢性局限性骨髓炎,亦有称原发性亚急性骨骺骨髓炎,由英国医师Brodie于1832年首先报告[2]。Brodie's骨脓肿为慢性发病的骨感染,由于致病菌毒力较低,患者自身抵抗力较高而形成的一种特殊形式的骨髓炎。其形成的另一原因是急性骨髓炎在起病早期使用抗生素相当有效,但未能完全控制感染,使急性血源性骨髓炎在干骺端形成病灶,未继续向骨膜下或骨干的髓腔扩展,感染停止发展,形成局限性骨质破坏和骨脓肿。致病菌常为金黄色葡萄球菌或链球菌。病理上本病特点是一开始就局限化,骨破坏区较小,其周围生长纤维组织,外围是硬化骨,早期腔内充满化脓性渗出液,后期为肉芽组织及纤维组织充填[3]。临床上Brodie's骨脓肿患者多为青少年,本组26例中平均年龄为22.6岁。患者症状主要表现为缓慢间歇性疼痛,大部分经抗生素治疗症状可减轻,部分病例局部皮温增高、软组织肿胀及压痛明显,白细胞增加,血沉增快,亦有部分病例没有明显炎症表现,血白细胞计数及细胞分类多在正常范围。
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Brodie's骨脓肿在临床上误诊和漏诊较为常见,分析其原因:①发病部位不典型:本病好发于儿童及青壮年,中老年也可发病,本组病例中41~50岁3例,最大1例达57岁;多见于四肢长骨干骺端,尤其常见于胫骨近、远侧的干骺端[4],但也可发生于不规则骨或躯干骨,本组胫骨上段9例,胫骨下段8例,股骨上段2例,肱骨上段3例,桡骨下段1例,跟骨1例,指骨2例。符合上述结论。②临床表现无特异性:临床起病缓慢,无全身急性炎症反应,多表现为患处轻微疼痛,劳累或激烈运动可加重,休息可缓解。服抗生素、解热镇痛药物可缓解,既往一般无明显感染和外伤史,数月或数年后出现肿痛。多数病人白细胞计数及血沉正常,急性发作时白细胞计数稍高、局部皮温稍高、稍肿与局限性压痛。经休息或服抗生素、解热镇痛药物可缓解,但常有反复发作。本组病例中病程自2个月~11年,平均18个月;24例有患处反复轻微疼痛,劳累或激烈运动可加重,另2例无任何自觉症状;7例局部出现软组织肿胀;病例中8例有外伤史;24例体温在正常范围,2例略高于正常(38℃以内)。全部病例静脉血白细胞总数及分类均在正常范围;19例患者术前曾查血沉,有8例明显高于正常,范围为55mm~98mm/h;病灶单发居多,也可多发,本组单发25例,多发1例。③影像学表现可不典型:X线片对确定本病有重要意义,典型表现为长骨干骺端1~2cm的圆形或椭圆形透亮区,周缘可见境界清楚、密度增高的硬化环,透亮区无死骨影,无骨膜反应[5]。不典型表现为硬化环不连续,骨破坏区密度混杂,出现点状或条状稍高密度影,有层状骨膜反应和软组织肿胀。本组病例中9例(9/26)见不典型影像表现,4例骨质硬化区中出现了不典型的点状或条状稍高密度影,有5例见不典型的层状或花边状骨膜反应和软组织肿胀;不典型表现病灶部位发生于不规则骨或躯干骨并非四肢长骨,本组病例中23例部位表现典型,均发生于四肢长骨,而3例非典型,如发生于指骨、跟骨等不规则骨;影像学表现可呈多样性:有学者据病灶所在骨内部位不同,将其X线表现分为4型[6],即松质骨型、髓腔型、皮质型、多发型。其次病灶呈多发而非单个,本组病例单发病灶25例(25/26),多发病灶1例(1/26)。为减少误诊和漏诊,X线平片作为常规筛选,必要时再做同一部位CT或MRI检查。CT在显示骨内的脓腔、死骨等方面具有优势;MRI可显示病灶周边、硬化环、脓腔壁和脓腔中心不同组织成分的不同信号影,反映病变活动情况,对不典型Brodie's骨脓肿的诊断和鉴别诊断较有价值。④本病需与多种疾病鉴别,特别是出现不典型的影像表现,如骨膜反应及破坏区内骨碎屑影更须结合临床资料,仔细与下列疾病鉴别诊断:①干骺端骨结核:病灶边缘不整齐,周缘无硬化环,病灶内可见沙粒样死骨,病变易累及关节或向外经皮肤破溃。②骨样骨瘤:大小及形态与Brodie's骨脓肿相似,其好发于20~40岁男性,影像学表现为近似圆形的透明缺损,周围亦有骨质硬化,常见于骨干及骨皮质,其特征是病灶中心有瘤巢,而且疼痛明显,服用阿司匹林可缓解。③骨母细胞瘤:其周围硬化环有时明显,其病灶中心的特征是可有沙粒样钙化。④骨囊肿:亦表现为干骺端透亮区,多数呈椭圆形,周围皮质骨扩张变薄,病变周缘无硬化环,血沉在正常范围内,易发生病理性骨折。⑤骨嗜酸性肉芽肿:较少见,好发于长骨干局部有疼痛压痛。X线片表现为单房或多房囊性破坏区,且破坏区的长轴多与骨干顺行,囊肿周围有骨质增生硬化或骨膜反应,白细胞及嗜伊红细胞增高时,对诊断有参考价值。
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对于此病的治疗,作者同意一经诊断,应手术治疗,即彻底去除病灶以免反复发作,同时送病理检查排除表现类同的其他疾病。手术方式以彻底刮除病灶为主,不但应将病灶内的脓液和肉芽组织彻底刮除,还应将周缘的硬化骨切除,以免复发。病灶腔内植入自体松质骨、同种异体骨或羟基磷灰石,必要时辅以石膏托外固定,术前术后均应使用抗生素。一旦病灶彻底刮除,本病不易复发。
参考文献
[1]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.北京:人民军医出版社,1998:339-341.
[2]Brodie BC.An account of some cases of chronic abscess of the tibia.Medico-chir Trans,1832,17:239.
[3]冯传汉.临床骨科学(上、下册).第2版.北京:人民卫生出版社,2004,12:2422-2423.
[4]赵钜才,张铁良.骨与关节感染外科学.中国医药科技出版社,1991,96.
[5]曹来宾.实用骨关节影像诊断学.济南:山东科学技术出版社,1998:273-275.
[6]李凯.Brodie's骨脓肿的X线分型及特点分析.广西医科大学学报,2000,17(5):897-898., http://www.100md.com(王双能等)
【关键词】Brodie's骨脓肿;诊断;漏、误诊原因
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.074文章编号:1006-1959(2010)-09-2366-02
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Brodie's骨脓肿又称慢性局限性骨髓炎,好发于青少年,临床上并不少见。因其临床症状轻微且无特异性,影像学上相当部分表现也不典型,X线、CT片上与某些疾病较易混淆,误诊率高,尤其是症状不典型患者,如临床医生经验欠缺,易与其它一些骨病相混,造成漏诊、误诊为其他疾病。回顾我院从2003年12月~2009年12月共收治此类病人26例,现报告如下:
1.资料与方法
1.1一般资料:本组26例,男15例,女11例,年龄3岁~57岁,平均22.6岁。其中10岁以下2例,11~20岁12例,21~30岁8例,41~50岁3例,50岁以上1例。
1.2发病部位:病灶位于胫骨上段9例,胫骨下段8例,股骨上段2例,肱骨上段3例,桡骨下段1例,跟骨1例,指骨2例。其中单发25例,多发1例。
1.3临床表现:病程自2个月~11年,平均18个月;24例有患处反复轻微疼痛,劳累及激烈运动可加重,另2例无任何自觉症状;7例局部出现软组织肿胀;病例中8例有外伤史;24例体温在正常范围,2例略高于正常(38℃以内)。实验室检查,全部病例静脉血白细胞总数及分类均在正常范围;19例患者术前曾查血沉,有8例明显高于正常,范围为55mm~98mm/h。影像学检查:术前全部病例均常规摄患骨正、侧位X线平片,26例中有19例同时行CT扫描,5例同时行MRI扫描。确诊时间距第1次发病1个月至5年,平均8个月;术前误诊为骨结核3例,骨样骨瘤2例,骨囊肿3例,恶性骨肿瘤1例。
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1.4脓腔测量:26例病例中脓腔最小0.4×0.2cm,最大5.2×4.8cm,其中2~3cm者占23例,0.5cm以下者3例,均未见死骨。
2.结果
术前确诊者均预防性使用抗生素。全部病例均手术病灶彻底刮除,术中见病灶内粘稠脓液为主者19例,稀薄脓液为主者3例,肉芽组织为主者4例,均未见明显死骨,彻底刮除病灶后取自体髂骨植骨17例,同种异体骨6例,病灶小(小于0.5cm)仅病灶刮除未植骨3例。刮除病灶术后均送病理检查及细菌培养。有22例送细菌培养均未见细菌生长,2例见金黄色葡萄球菌。术后均使用抗生素1~2周,术后1周复查血沉,术前8例增高者均明显下降,下降幅度为15mm~26mm/h[1]。有2例位于胫骨近端;1例位于肱骨上段脓腔较大者(大于3cm)术后辅以石膏托外固定,4周后拆除石膏托,指导功能锻炼。结果全部病例术后病理检查均为慢性炎症。有9例发生误诊,其中5例误诊为骨结核,2例误诊为骨样骨瘤,2例误诊为恶性骨肿瘤。切口均一期愈合,植骨患者术后3~6个月摄X线片复查见骨性愈合,有24例患者随访1~6年,平均18个月,症状基本消失,关节功能无障碍,均未复发。
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3.讨论
Brodie's骨脓肿又称慢性局限性骨髓炎,亦有称原发性亚急性骨骺骨髓炎,由英国医师Brodie于1832年首先报告[2]。Brodie's骨脓肿为慢性发病的骨感染,由于致病菌毒力较低,患者自身抵抗力较高而形成的一种特殊形式的骨髓炎。其形成的另一原因是急性骨髓炎在起病早期使用抗生素相当有效,但未能完全控制感染,使急性血源性骨髓炎在干骺端形成病灶,未继续向骨膜下或骨干的髓腔扩展,感染停止发展,形成局限性骨质破坏和骨脓肿。致病菌常为金黄色葡萄球菌或链球菌。病理上本病特点是一开始就局限化,骨破坏区较小,其周围生长纤维组织,外围是硬化骨,早期腔内充满化脓性渗出液,后期为肉芽组织及纤维组织充填[3]。临床上Brodie's骨脓肿患者多为青少年,本组26例中平均年龄为22.6岁。患者症状主要表现为缓慢间歇性疼痛,大部分经抗生素治疗症状可减轻,部分病例局部皮温增高、软组织肿胀及压痛明显,白细胞增加,血沉增快,亦有部分病例没有明显炎症表现,血白细胞计数及细胞分类多在正常范围。
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Brodie's骨脓肿在临床上误诊和漏诊较为常见,分析其原因:①发病部位不典型:本病好发于儿童及青壮年,中老年也可发病,本组病例中41~50岁3例,最大1例达57岁;多见于四肢长骨干骺端,尤其常见于胫骨近、远侧的干骺端[4],但也可发生于不规则骨或躯干骨,本组胫骨上段9例,胫骨下段8例,股骨上段2例,肱骨上段3例,桡骨下段1例,跟骨1例,指骨2例。符合上述结论。②临床表现无特异性:临床起病缓慢,无全身急性炎症反应,多表现为患处轻微疼痛,劳累或激烈运动可加重,休息可缓解。服抗生素、解热镇痛药物可缓解,既往一般无明显感染和外伤史,数月或数年后出现肿痛。多数病人白细胞计数及血沉正常,急性发作时白细胞计数稍高、局部皮温稍高、稍肿与局限性压痛。经休息或服抗生素、解热镇痛药物可缓解,但常有反复发作。本组病例中病程自2个月~11年,平均18个月;24例有患处反复轻微疼痛,劳累或激烈运动可加重,另2例无任何自觉症状;7例局部出现软组织肿胀;病例中8例有外伤史;24例体温在正常范围,2例略高于正常(38℃以内)。全部病例静脉血白细胞总数及分类均在正常范围;19例患者术前曾查血沉,有8例明显高于正常,范围为55mm~98mm/h;病灶单发居多,也可多发,本组单发25例,多发1例。③影像学表现可不典型:X线片对确定本病有重要意义,典型表现为长骨干骺端1~2cm的圆形或椭圆形透亮区,周缘可见境界清楚、密度增高的硬化环,透亮区无死骨影,无骨膜反应[5]。不典型表现为硬化环不连续,骨破坏区密度混杂,出现点状或条状稍高密度影,有层状骨膜反应和软组织肿胀。本组病例中9例(9/26)见不典型影像表现,4例骨质硬化区中出现了不典型的点状或条状稍高密度影,有5例见不典型的层状或花边状骨膜反应和软组织肿胀;不典型表现病灶部位发生于不规则骨或躯干骨并非四肢长骨,本组病例中23例部位表现典型,均发生于四肢长骨,而3例非典型,如发生于指骨、跟骨等不规则骨;影像学表现可呈多样性:有学者据病灶所在骨内部位不同,将其X线表现分为4型[6],即松质骨型、髓腔型、皮质型、多发型。其次病灶呈多发而非单个,本组病例单发病灶25例(25/26),多发病灶1例(1/26)。为减少误诊和漏诊,X线平片作为常规筛选,必要时再做同一部位CT或MRI检查。CT在显示骨内的脓腔、死骨等方面具有优势;MRI可显示病灶周边、硬化环、脓腔壁和脓腔中心不同组织成分的不同信号影,反映病变活动情况,对不典型Brodie's骨脓肿的诊断和鉴别诊断较有价值。④本病需与多种疾病鉴别,特别是出现不典型的影像表现,如骨膜反应及破坏区内骨碎屑影更须结合临床资料,仔细与下列疾病鉴别诊断:①干骺端骨结核:病灶边缘不整齐,周缘无硬化环,病灶内可见沙粒样死骨,病变易累及关节或向外经皮肤破溃。②骨样骨瘤:大小及形态与Brodie's骨脓肿相似,其好发于20~40岁男性,影像学表现为近似圆形的透明缺损,周围亦有骨质硬化,常见于骨干及骨皮质,其特征是病灶中心有瘤巢,而且疼痛明显,服用阿司匹林可缓解。③骨母细胞瘤:其周围硬化环有时明显,其病灶中心的特征是可有沙粒样钙化。④骨囊肿:亦表现为干骺端透亮区,多数呈椭圆形,周围皮质骨扩张变薄,病变周缘无硬化环,血沉在正常范围内,易发生病理性骨折。⑤骨嗜酸性肉芽肿:较少见,好发于长骨干局部有疼痛压痛。X线片表现为单房或多房囊性破坏区,且破坏区的长轴多与骨干顺行,囊肿周围有骨质增生硬化或骨膜反应,白细胞及嗜伊红细胞增高时,对诊断有参考价值。
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对于此病的治疗,作者同意一经诊断,应手术治疗,即彻底去除病灶以免反复发作,同时送病理检查排除表现类同的其他疾病。手术方式以彻底刮除病灶为主,不但应将病灶内的脓液和肉芽组织彻底刮除,还应将周缘的硬化骨切除,以免复发。病灶腔内植入自体松质骨、同种异体骨或羟基磷灰石,必要时辅以石膏托外固定,术前术后均应使用抗生素。一旦病灶彻底刮除,本病不易复发。
参考文献
[1]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.北京:人民军医出版社,1998:339-341.
[2]Brodie BC.An account of some cases of chronic abscess of the tibia.Medico-chir Trans,1832,17:239.
[3]冯传汉.临床骨科学(上、下册).第2版.北京:人民卫生出版社,2004,12:2422-2423.
[4]赵钜才,张铁良.骨与关节感染外科学.中国医药科技出版社,1991,96.
[5]曹来宾.实用骨关节影像诊断学.济南:山东科学技术出版社,1998:273-275.
[6]李凯.Brodie's骨脓肿的X线分型及特点分析.广西医科大学学报,2000,17(5):897-898., http://www.100md.com(王双能等)