特殊表现的胃食管返流病50例误诊分析

http://www.100md.com 2010年9月1日 《医学信息·中旬刊》 2010年第9期

     【摘要】目的:为了准确诊断特殊表现的胃食管返流性疾病(GRED),防止误诊。方法:总结分析50例以胸痛为主要临床表现就诊的GRED患者的临床资料。结果:经胃镜检查确诊为胃食管返流性疾病后予抗返流治疗,取得了明显效果。结论:在诊断胸痛为心脏疾病所致前应考虑或排除胃食管返流性疾病,才能防止误诊、误治。

    【关键词】胃食管返流病;误诊分析

    doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.080文章编号:1006-1959(2010)-09-2371-02

    胃食管返流病(GRED)是由于胃或十二指肠内容物返流至食管,引起烧心、返酸、返食、胸骨后疼痛或咽下困难等症状,可出现食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡、和纤维化等病变。(GRED)所致的胸痛与冠心病心绞痛相似,消化道、心脏、脏层胸膜和膈肌等均有迷走神经的感觉纤维,由于定位重叠,导致一些消化系统的疾病可出现胸痛症状,常常造成误诊。现将我院50例误诊分析报告如下:

    1.资料与方法

    1.1一般资料:本组50例,男31例,女19例,年龄42-65岁,平均52.4岁。有高血压病史27例,冠心病史7例,咽炎5例,支气管哮喘4例。

    1.2临床症状:均表现发作性胸闷、心悸、心前区疼痛,9例疼痛向肩背部、下额角、颈部等放射;夜间发作l5例;伴恶心、呕吐、面色苍白10例,返酸7例,咳嗽4例,胸骨后梗阻感5例,所有病例发作时均服用“扩冠药物硝酸甘油、硝苯地平”等胸痛未缓解,疼痛持续时间约10分钟至4小时左右。发作时常因坐起或站起慢走而减轻症状,发作前可因进食稀粥、面条、石榴、西红柿、粟子等易产酸食物而诱发。体征:发作时剑突下压疼8例,程度为轻中度,心脏听诊未见明显异常。

    1.3辅助检查。心电图:发作时心电图示心律失常6例,其中房早3例,窦缓2例,室早1例,未见sT段抬高或压低,但T波低平者8例;胃镜:50例均有不同程度食管中和下段粘膜糜烂、条状发红、渗出、溃疡形成或合并狭窄。

    1.4治疗。体位:饮食后1h内勿卧床,夜间可抬高床头5～30度。药物:一类:制酸剂(H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂):如雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑;二类:胃动力药:胃复安、吗丁啉、普瑞博思;三类:抑制幽门螺杆菌生长:阿奠西林、黄连素等。

    2.结果

    全部病例用上述方法治疗1周,其症状均有程度不等的改善,有9例疗效欠佳者将雷尼替丁改为洛赛克。获得明显效果。用药8～12周随访后未复发者44例,有36例1年后复发,用上述方法治疗仍有效。

    3.讨论

    胃食管返流病(GERD)指胃肠内容物异常地返流至食管所引起的症状及合并症,其典型表现为反酸、烧心及胸骨后疼痛,也可伴有胸闷、咽部异物感等症状。Fass-Ronnie等[1]提出将其症状分为三类,即典型症状、不典型症状与消化道外症状。典型症状为:烧心、反酸、反食;非典型症状为:胸痛、上腹痛和恶心;消化道外症状包括口腔、咽喉部、肺部及其他部位的症状。正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能,包括抗返流屏障,食管廓清功能及食管粘膜组织抵抗力。胃食道返流的发病是抗返流防御机制下降和返流物对食管粘膜攻击作用的结果,病人常述胸骨后或心前区闷胀、疼痛、烧心、返酸、吞咽困难,亦可刺激迷定神经而致冠状动脉供血不足或心律失常,尤其在睡眠中发作疼痛易误诊为不稳定性心绞痛。本组误诊的主要原因有①医师对胃、食管返流病(GERD)引起心脏症状认识不足,尤其出现冠状动脉供血不足及心律失常者;②过分重视心前区疼痛表现;③GERD其症状涉及心、胸、肺、腹、背及咽部等且变化多样,难以抓住重点。现在许多观察性研究已经认识到在GERD和肺疾病或呼吸系统症状间有联系,胃内容物的微吸入及胃酸刺激食管后产生的迷走神经源性的支气管痉挛都证明这一点[2]。且咽部组织黏膜缺乏保护,同时广泛存在的轻度慢性咽炎使得返流物造成损害加重,表现为咽部异物感,咳嗽、咽痛等症状[3],使初诊常常误入歧途,复诊又满足上一次诊断,以致询问病史不详,少数含服硝酸甘油等扩冠药可使胸疼缓解,故甚易与心绞痛混淆。以下几点有助于GERD的诊断:①常在饭后、卧床、弯腰或其它屏气情况下症状加重,含硝酸甘油大部分不缓解,甚至加重者;②胸骨后疼痛伴烧灼感吞咽痛,或与饮食有关的“心绞痛”;③有胸骨后疼伴上腹疼,左右胸及两肋多部位反复发作疼痛者;④胃镜示返流性食管炎者;⑤改变生活方式、质子泵抑制剂药物治疗能明显改善GERD患者症状,药物治疗疗程4-8周[4]。但临床上亦有二者并存的情况,治疗时应两者兼顾。另外,对冠心病心绞疼痛者万万不能误诊为GERD,因为两者愈后截然不同。

    参考文献

    [1]Fass-Ponnie,ofman-Joshua J.Gastroesophageal rsflux disease ahould we adopt a new conceptual framework[J].Am J Gastroenterol,2002,97:1901-1909.

    [2]Harding SM.Recent clinical investigations examing the association of asthma and gastroesophageal reflux.Am J Med,2003,115(suppl 3A):39S-44S.

    [3]王建军,朱峰,王仁杰.以咽喉炎为主要表现的胃食管返流病35例临床分析[J].临床消化病杂志,2007,19(1):49-50.

    [4]赵莉,刘新光,许乐,等.返流性食管炎食管外表现与酸返流关系的研究[J].中国实用内科杂志,2008,28(11):957.(陈立平)

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