脑脊液置换联合鞘内注氧治疗创伤性蛛网膜下腔出血

http://www.100md.com 2010年9月1日 李 斌 谭 卫

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     【摘要】目的:探讨脑脊液置换联合鞘内注氧治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床疗效,为推广这一临床治疗方案提供实践依据。方法:将患者随机分为两组,治疗组35例,对照组33例。两组病例均常规给予止血、降颅压、抗血管痉挛药物、控制血压等治疗。治疗组在此基础上加用脑脊液置换联合鞘内注氧治疗。以头痛、颈项强直缓解,有无脑血管痉挛、脑脊液变清时间、头颅CT示高密度影消失时间、住院时间为观察指标,判断其临床疗效。结果:治疗组总有效率较对照组高(P<0.05);头痛缓解时间缩短;脑血管痉挛发生率降低;脑脊液变清时间、头颅CT示高密度影消失时间及住院时间均明显缩短。结论:脑脊液置换联合鞘内注氧治疗创伤性蛛网膜下腔出血,可有效地改善蛛网膜下腔出血的症状,提高临床治愈率。

    【关键词】蛛网膜下腔出血;脑脊液置换;鞘内注氧

    doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.083文章编号:1006-1959(2010)-09-2373-02

    创伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)是神经外科常见疾病,本病以剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍等为主要表现的临床综合征[1],常易形成蛛网膜下腔粘连和交通性脑积水。我院在常规使用止血、脱水、抗血管痉挛、营养神经等治疗的同时,采用脑脊液置换联合鞘内注氧治疗,能明显缓解tSAH患者的症状,并有效防止脑血管痉挛和脑积水的发生。

    1.资料与方法

    1.1一般资料:所有患者均是头部外伤所致,均由头颅CT及腰穿诊断为蛛网膜下腔出血。将患者随机分为两组,治疗组35例,男23例,女12例,年龄14~65岁,平均43.6岁;对照组33例,男26例,女7例,年龄18~71岁,平均44.8岁。入院时均不同程度有头痛、呕吐、颈强直。有意识障碍的治疗组2例,对照组1例。所有患者均无脑疝、呼吸困难表现。两组病例一般资料经统计学处理无显著差异,具有可比性(p>0.05)。

    1.2方法:两组病例均常规给予止血、降颅压、脑细胞营养剂、抗血管痉挛药物、控制血压等治疗;治疗组在此基础上加用脑脊液置换联合鞘内注氧治疗。腰穿前考虑颅压高者,提前半小时静滴甘露醇。腰穿成功后测初压,视情况缓慢放出脑脊液8~15ml,然后注入8~10ml生理盐水。再放出8~10ml脑脊液,注入8~10ml生理盐水,如此反复3~5次。用无菌空针隔40层无菌纱布过滤抽取医用纯氧15~20ml,缓慢注入蛛网膜下腔。每天一次,共使用5~7天。1.3统计学处理:计量治疗采用t检验,计数资料采用 2检验。

    2.治疗结果

    2.1两组患者在头痛、颈项强直缓解,脑脊液变清时间、头颅CT示高密度影消失时间,住院时间均有显著差异(P﹤0.05),(见表1)。

    表1两组患者治疗结果比较(天)

    2.2治疗10天后两组疗效评定:痊愈:头痛完全缓解,脑膜刺激征转阴,脑脊液恢复正常,无脑血管痉挛、脑积水、及再出血等并发症;显效:头痛明显减轻,颈项稍有强直,脑脊液接近正常;无效:头痛、呕吐、项强无明显减轻。两组疗效比较,有显著差异(P﹤0.05)(见表2)。

    表2两组患者疗效比例例(%)

    注:与对照组比较,(P﹤0.05)。

    3.讨论

    3.1脑脊液置换应用:血液中含有多种血管活性物质,在蛛网膜下腔对脑血管的强烈刺激,导致脑动脉痉挛,头痛、呕吐等脑膜刺激征发生。红细胞凝集于蛛网膜颗粒表面,阻碍脑脊液的吸收,同时造成蛛网膜下腔广泛粘连,形成脑积水。此外,溶血产物-氧合血红蛋白及内皮素均是引起脑血管痉挛的主要因素[2]。采用脑脊液置换术,直接清除部分蛛网膜下腔的血液,减少脑脊液中血管活性物质的浓度,可以减轻头痛及颈强直等症状[3]。血性脑脊液的引流,预防了脑血管痉挛的发生[4]。此外,在腰穿后,脑脊液可由硬脊膜破口持续缓慢溢出,起到了持续引流减压的目的[5]。同时,是等量置换,不会引起颅内压的剧烈变化,可防止脑疝及再出血的发生。脑脊液置换对于蛛网膜下腔出血有确切疗效,既能清除蛛网膜下腔的积血,缓解颅内高压,而且能够清除血细胞崩解后分解出多种血管活性因子及降解产物,改善脑内微环境,促进脑血管的自动调节机制恢复,预防和缓解CVS[6]。

    3.2鞘内注氧治疗的应用:鞘内注入氧气后,氧气产生一定压力,有助于粘连的松解,防止产生脑积水。氧气经过受损血脑屏障,弥散入脑组织,有利于脑的氧代谢过程,改善脑供氧,可预防蛛网膜下腔粘连,改善脑脊液循环[7]。同时又有清除自由基,减轻脑水肿的作用。对于粘连及沉积在颅底和蛛网膜下腔的红细胞,不能通过置换放出,但注氧后可使粘连及沉积在颅底和蛛网膜下腔的红细胞冲破粘连,使其进入脑脊液中,再次行腰穿时可放出体外。由于已放出部分脑脊液,鞘内注氧后蛛网膜下腔的占位效应并未增加,颅内压不会升高。

    3.3注意事项:①严重颅内高压,脑疝先兆患者严禁使用此法。②视颅压情况在操作前半小时给予脱水治疗。③操作前应向患者解释清楚,争取配合。对于躁动者可使用镇静剂。④腰穿用9号针为宜,控制放脑脊液速度,注氧时应缓慢注入。⑤视病情、脑脊液颜色、压力决定放脑脊液量、置换量,置换次数及注氧量。笔者体会,注氧量大者疗效相对较好。但应视患者耐受情况确定注氧量,建议从小剂量开始。

    脑脊液置换联合鞘内注氧治疗,不仅置换了血性脑脊液,减少了血液对脑血管和脑组织的刺激,减轻脑水肿,是目前临床防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛最有效的方法之一[8]。注氧使沉积在颅底和蛛网膜下腔的红细胞冲净和冲破粘连,脑脊液中Pao2和PaCO2明显改善,促进乳酸的代谢,使脑细胞生活环境得以改善,从而降低迟发性缺血性神经功能障碍(DIND)的发生和脑积水的发生[5],有效地改善蛛网膜下腔出血的症状,提高临床治愈率。该方法简单实用,费用低,疗效快,严格操作比较安全,无明显副作用,值得广大基层医院推广使用。

    参考文献

    [1]Lewis P,Rowland著.蛛网膜下腔出血.Merritt's神经病学,2002,4(45):245.

    [2]Suarez JI,Tarr RW,Selman WR,et al.Aneurismal subarachnoid hemorrhage ......

    http://www.100md.com/html/paper/1006-1959A/2010/09/83.htm

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