提高病案质量 保证病案服务水平(1)
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摘要：目的 促进病案质量持续改进，保证病案服务水平。方法 统计10068例2011年1～5月出院电子版纸质病历的质控记录，分析缺陷原因，指出减少缺陷的对策。结果 1188例缺陷，缺陷率11.80%，1565项缺陷：漏印25.50%，记录不全24.98%；病历结构复杂较多的科室或病历较多的月份缺陷率较大；返修者职称较低，返修较多。结论 增强病案质量意识，加强学习，规范病历书写，提高专业与电脑操作水平，落实三级医生负责制，合理配备人力，完善电脑软件，能提高病案质量，保证病案服务水平。
关键词：病案质量；减少缺陷；病案服务
优质的病案服务需要有优质的病案质量支持，特别是病案借阅、复印，需要病案完整、正确，否则会出现病案复印效率低、病案复印和借阅的资料不准确，甚至会引起纠纷。为了病案质量持续改进，保证病案服务水平，我们统计了某分院10068例2011年1～5月出院电子版纸质病历的病案室质控记录，分析缺陷原因，提出减少病案缺陷的对策。
1 资料和方法
1.1一般资料 来自某分院病案室2011年1月～5月电子版纸质病历的质控记录，病历的质控按卫生部2010年版《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范》的标准。
1.2方法 用Excel 2003按病历缺陷项与分布、病历返修者身份、各科病历缺陷与平均住院天数构成、每月病历与缺陷的构成进行统计与分析。
2 结果
2.1病历缺陷构成 我某分院2011年1月～5月出院病历10068例，缺陷病历1188例，缺陷率11.80%，有些病历缺陷不只一项，所以有1565项缺陷，按现象和分布见表1。
2.1.1常见缺陷项分布 按多少依次：首页、医嘱、病程记录、出院记录、住院记录，此五缺陷79.24%，多数为国家规定允许复印范围。
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