护理不良事件归因分析及对策(1)
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参见附件。
摘要：目的 分析护理不良事件发生的类别及原因，寻找护理不良事件发生的薄弱环节，以制定有效的预防措施。方法 回顾性分析我院2010年1月～2012年1月护理系统上报的护理不良事件 49 例进行分类统计，用归因理论对护理不良事件进行分析。结果 49例护理不良事件发生的例数由高至低依次为：工作制度执行类15例(30.6%)，工作流程、规范执行类27例(55.1%) ，环境安全管理类4例(8.1%)，物资设备完备性类3例(6.1%)。结论 使用归因理论对护理不良事件进行分析，采取有效的预防措施，能有效降低护理不良事件的发生。
关键词：护理不良事件；归因分析；对策
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1-2]。归因就是寻找已经产生某种行为的原因，通过分析过程来寻找可能归属的某一原因。用归因理论对护理不良事件进行分析，有助于护理管理者及时发现护理不良事件的原因所在，进行干预，制定制度，修改流程，进行人员培训等，防止或减少类似事件的再次发生。
1 资料与方法
1.1一般资料 统计我院2010年1月～2012年1月护理系统上报的护理不良事件 49 例，按不良事件不同类别分类统计，进行资料整理。
1.2方法 采用回顾性调查方法，对 49 例不良事件进行回顾性分析，利用根本原因分析法，对护理不良事件发生的原因进行分析。
1.3统计学方法 一般描述性统计及百分率。
2 结果
见表1。
3 归因分析
3.1制度执行方面 ①不严格执行护理操作查对制度，如：护士接液体、肌注、皮试、发口服药、抽血标本、输血未核对床头卡，未严格遵循双人核对制度，将相邻两个床位液体挂错、打错针、发错药及抽错标本；错误执行侵入性导尿操作、误拔除引流管；②医嘱查对制度执行不严 ......
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