脑梗塞患者肺部感染的原因分析及护理(1)
摘要：目的 寻找脑梗塞患者并发院内肺部感染的原因，探讨预防肺部感染的护理干预措施[1]。方法 回顾性分析60例脑梗塞患者并发肺部感染的相关因素，总结护理干预措施。结果 脑梗塞患者并发肺部感染率高，病原体主要为革兰阴性菌，病死率高，感染因素与年龄、卧床时间、疾病危重度、球麻痹、侵入性操作、药物的使用、环境卫生等有关。结论 脑梗塞并发肺部感染应引起临床高度重视，通过各种护理干预措施可提高脑卒中患者的生存质量，降低肺部感染发生率。
关键词：脑梗塞；肺部感染；原因；护理
脑梗塞患者常发生多种并发症，其中肺部感染最为常见，也是脑梗塞患者多器官功能衰竭的首要诱因和死亡的主要原因之一。在我科收治的脑梗塞患者中，选取60例并发肺部感染者，就其病原菌感染因素及预防做如下分析，并提出针对性的护理措施。
1资料与方法
1.1一般资料 本组选自2009年1月～2010年12月收治的脑梗塞合并肺部感染者60例，其中男性42例，女性18例，年龄65～91岁，平均78岁，全部病例均经头颅CT或MRI证实。根据发病后患者是否出现以下临床表现进行诊断：①咳嗽、脓痰、呼吸深快；②发热，周围血白细胞及中性粒细胞升高；③肺部出现罗音；④胸片有新的炎性浸润灶改变；⑤痰培养检出致病菌。其中合并3项以上肺部感染条件者列为肺部感染。
1.2发生肺部感染时间 肺部感染平均发病时间为脑梗塞后(15.6±4.32)d，其中发生在脑梗塞后2w内35例，3～4w 16例，4w后9例。
1.3治疗及转归 积极治疗原发病，根据痰培养及药敏结果使用抗生素，控制血压、血糖，同时采取氧疗、排痰、补液、支持等治疗。结果：治愈39例，好转15例，死亡6例。死亡原因为呼吸衰竭、循环衰竭、多器官功能衰竭。6例死亡病例中，4例发生在脑梗塞后2w内，2例发生在第3～4w，1例发生在4w后。
2原因分析
2.1意识障碍 本组患者植物状态和痴呆25例，入院时GCS评分愈低，其意识障碍则愈重。意识障碍时患者咳嗽、吞咽反射减退或消失，痰液难以排出。而且脑梗塞患者常有颅内高压导致的呕吐，在有意识障碍时，更容易发生误吸，引起吸入性肺炎。
2.2年龄 本组患者中61～70岁者28例，71岁以上者32例，以老年患者为多见。老年人组织器官老化，免疫力及防御功能下降，易患肺部感染；老年患者病后呼吸道分泌物排出障碍，加之活动受限，即使及时叩背、翻身，仍有发生坠积性肺炎的可能。
2.3留置胃管 本组患者中留置胃管患者48例，占80%，留置胃管时间10～168d。留置胃管可减弱食管下段括约肌功能，致口咽部分泌物滞留及胃食管返流，提供了细菌迁移至口咽部的通路，胃内细菌过度生长，通过胃食管至咽喉部误吸入下呼吸道引发肺部感染；脑梗塞后为预防应激性溃疡，常规应用制酸剂，可致胃内pH值升高，胃内细菌定植增加，使肺部感染的发生率大大增加。
2.4原有肺部疾病 本组患者中既往有肺部疾病者32例，其中有吸烟史者29例，有COPD史者22例，肺结核史者7例，肺心病3例。由于患者心肺代偿能力差，抵抗力低下，加之脑梗塞后昏迷或长期卧床，呼吸道分泌物坠积于肺底，极易并发肺部感染。
2.5反复吸痰及吸痰操作不当 本组患者中气管切开9例，有创吸痰占15%，经口鼻腔无创吸痰的患者42例，占70%。反复吸痰对呼吸道粘膜的损伤，无菌操作不严及吸痰方法不当，都是造成肺部感染的主要原因。
2.6气管切开的并发症 本组患者中气管切开9例，占15%。人工气道使呼吸道的屏障作用消失和局部留有创伤，为细菌侵入提供了门户。气管导管阻塞、切口处感染、脱管、出血、气管食管瘘等是诱发肺部感染的重要因素之一。
2.7呼吸机辅助呼吸 本组患者中使用呼吸机辅助呼吸的时间为3～14 d，使用时间越长，发生肺部感染的机会越大。呼吸机辅助呼吸时，气管切开及插管等侵袭性操作破坏了呼吸道的防御系统，增加了细菌吸入到下呼吸道及定植的危险。因此，要降低脑梗塞病死率，重要的环节是要适当、有效地做好呼吸机辅助呼吸患者的护理工作。
2.8发生肺部感染的时间 本组肺部感染发生脑梗塞后2w内35例，可见肺部感染好发于脑梗塞后早期。且值得注意的是6例死亡病例中，4例发生在脑梗塞后2w内，提示脑梗塞后早期肺部感染是导致患者死亡的主要原因之一。
2.9 环境与手卫生 医院环境病原菌多、浓度高，床位周转快、探视人员多，医护人员的手在疾病的传播方式中扮演着重要的角色。如果手消毒不彻底，或不恰当地使用消毒产品，就会造成感染的传播。
3护理
3.1一般护理 保持病室内空气新鲜，室温22～24°C，湿度50%～60%，早晚开窗通风30min/d[2]。减少和控制病室探陪人员，严格进行床单元的终末消毒，抹布及拖把要做到定室使用，定位存放，定期用消毒液浸泡，晾干后备用。患者取正确卧位，严防误吸、误咽。脑梗塞患者昏迷时易发生舌后坠阻塞呼吸道，造成缺氧；又常会致呕吐物、口咽分泌物误吸。患者应取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，取出义齿，口角的位置放低，利于分泌物引流。生命体征平稳者可取半卧位，保持头部与躯体在同一轴线上，床头抬高30°。
3.2饮食及口腔护理 患者进食时，取半卧位或坐位，嘱患者不要说话，以免引起误吸。部分患者因面部偏瘫影响咀嚼肌功能，在喂食时尽量放在健侧且靠近舌根，易于吞咽，宜少量多次，勿催促。能自理者，嘱保持口腔清洁，餐后漱口，保持口腔湿润。不能自理者，口腔护理2次∕d，根据口腔PH值选择合适的漱口液，观察口腔有无溃疡、霉菌感染等，并及时对症处理[4]。鼻饲者在病情允许的情况下取半卧位(床头角度≥30°)，鼻饲前应先检查胃管是否在胃内，同时注意鼻饲液的温度不可过高，灌注速度不可过快；鼻饲后30～60 min内不搬动患者，尽量不吸痰，以免引起反射性呕吐，发生吸入性肺炎。, http://www.100md.com(张志红)
关键词：脑梗塞；肺部感染；原因；护理
脑梗塞患者常发生多种并发症，其中肺部感染最为常见，也是脑梗塞患者多器官功能衰竭的首要诱因和死亡的主要原因之一。在我科收治的脑梗塞患者中，选取60例并发肺部感染者，就其病原菌感染因素及预防做如下分析，并提出针对性的护理措施。
1资料与方法
1.1一般资料 本组选自2009年1月～2010年12月收治的脑梗塞合并肺部感染者60例，其中男性42例，女性18例，年龄65～91岁，平均78岁，全部病例均经头颅CT或MRI证实。根据发病后患者是否出现以下临床表现进行诊断：①咳嗽、脓痰、呼吸深快；②发热，周围血白细胞及中性粒细胞升高；③肺部出现罗音；④胸片有新的炎性浸润灶改变；⑤痰培养检出致病菌。其中合并3项以上肺部感染条件者列为肺部感染。
1.2发生肺部感染时间 肺部感染平均发病时间为脑梗塞后(15.6±4.32)d，其中发生在脑梗塞后2w内35例，3～4w 16例，4w后9例。
1.3治疗及转归 积极治疗原发病，根据痰培养及药敏结果使用抗生素，控制血压、血糖，同时采取氧疗、排痰、补液、支持等治疗。结果：治愈39例，好转15例，死亡6例。死亡原因为呼吸衰竭、循环衰竭、多器官功能衰竭。6例死亡病例中，4例发生在脑梗塞后2w内，2例发生在第3～4w，1例发生在4w后。
2原因分析
2.1意识障碍 本组患者植物状态和痴呆25例，入院时GCS评分愈低，其意识障碍则愈重。意识障碍时患者咳嗽、吞咽反射减退或消失，痰液难以排出。而且脑梗塞患者常有颅内高压导致的呕吐，在有意识障碍时，更容易发生误吸，引起吸入性肺炎。
2.2年龄 本组患者中61～70岁者28例，71岁以上者32例，以老年患者为多见。老年人组织器官老化，免疫力及防御功能下降，易患肺部感染；老年患者病后呼吸道分泌物排出障碍，加之活动受限，即使及时叩背、翻身，仍有发生坠积性肺炎的可能。
2.3留置胃管 本组患者中留置胃管患者48例，占80%，留置胃管时间10～168d。留置胃管可减弱食管下段括约肌功能，致口咽部分泌物滞留及胃食管返流，提供了细菌迁移至口咽部的通路，胃内细菌过度生长，通过胃食管至咽喉部误吸入下呼吸道引发肺部感染；脑梗塞后为预防应激性溃疡，常规应用制酸剂，可致胃内pH值升高，胃内细菌定植增加，使肺部感染的发生率大大增加。
2.4原有肺部疾病 本组患者中既往有肺部疾病者32例，其中有吸烟史者29例，有COPD史者22例，肺结核史者7例，肺心病3例。由于患者心肺代偿能力差，抵抗力低下，加之脑梗塞后昏迷或长期卧床，呼吸道分泌物坠积于肺底，极易并发肺部感染。
2.5反复吸痰及吸痰操作不当 本组患者中气管切开9例，有创吸痰占15%，经口鼻腔无创吸痰的患者42例，占70%。反复吸痰对呼吸道粘膜的损伤，无菌操作不严及吸痰方法不当，都是造成肺部感染的主要原因。
2.6气管切开的并发症 本组患者中气管切开9例，占15%。人工气道使呼吸道的屏障作用消失和局部留有创伤，为细菌侵入提供了门户。气管导管阻塞、切口处感染、脱管、出血、气管食管瘘等是诱发肺部感染的重要因素之一。
2.7呼吸机辅助呼吸 本组患者中使用呼吸机辅助呼吸的时间为3～14 d，使用时间越长，发生肺部感染的机会越大。呼吸机辅助呼吸时，气管切开及插管等侵袭性操作破坏了呼吸道的防御系统，增加了细菌吸入到下呼吸道及定植的危险。因此，要降低脑梗塞病死率，重要的环节是要适当、有效地做好呼吸机辅助呼吸患者的护理工作。
2.8发生肺部感染的时间 本组肺部感染发生脑梗塞后2w内35例，可见肺部感染好发于脑梗塞后早期。且值得注意的是6例死亡病例中，4例发生在脑梗塞后2w内，提示脑梗塞后早期肺部感染是导致患者死亡的主要原因之一。
2.9 环境与手卫生 医院环境病原菌多、浓度高，床位周转快、探视人员多，医护人员的手在疾病的传播方式中扮演着重要的角色。如果手消毒不彻底，或不恰当地使用消毒产品，就会造成感染的传播。
3护理
3.1一般护理 保持病室内空气新鲜，室温22～24°C，湿度50%～60%，早晚开窗通风30min/d[2]。减少和控制病室探陪人员，严格进行床单元的终末消毒，抹布及拖把要做到定室使用，定位存放，定期用消毒液浸泡，晾干后备用。患者取正确卧位，严防误吸、误咽。脑梗塞患者昏迷时易发生舌后坠阻塞呼吸道，造成缺氧；又常会致呕吐物、口咽分泌物误吸。患者应取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，取出义齿，口角的位置放低，利于分泌物引流。生命体征平稳者可取半卧位，保持头部与躯体在同一轴线上，床头抬高30°。
3.2饮食及口腔护理 患者进食时，取半卧位或坐位，嘱患者不要说话，以免引起误吸。部分患者因面部偏瘫影响咀嚼肌功能，在喂食时尽量放在健侧且靠近舌根，易于吞咽，宜少量多次，勿催促。能自理者，嘱保持口腔清洁，餐后漱口，保持口腔湿润。不能自理者，口腔护理2次∕d，根据口腔PH值选择合适的漱口液，观察口腔有无溃疡、霉菌感染等，并及时对症处理[4]。鼻饲者在病情允许的情况下取半卧位(床头角度≥30°)，鼻饲前应先检查胃管是否在胃内，同时注意鼻饲液的温度不可过高，灌注速度不可过快；鼻饲后30～60 min内不搬动患者，尽量不吸痰，以免引起反射性呕吐，发生吸入性肺炎。, http://www.100md.com(张志红)
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