根源分析法(RCA)在防止患者跌倒事件中的应用
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摘要：目的 通过采用RCA法对跌倒事件进行原因分析，找出解决问题的方法和措施，及时加以改进，可以有效防止类似事件的再次发生。方法 通过对全院2012年8月～2013年8月2219例存在跌倒风险的住院患者中发生跌倒患者的原因采用RCA法进行分析总结，找出存在的原因并及时进行分析、制定整改措施。结果 住院患者跌倒事件明显得到控制，护理人员的安全意识提高，保证了患者的安全。结论 护理人员在实际工作中应加强工作责任心，充分利用质量管理工具进行护理质量分析及持续改进，预防不安全隐患，提高护理质量，减少护患纠纷，真正为患者提供一个安全、舒适的住院环境。
关键词：护理安全；跌倒；护理质量
跌倒是指患者突然或者非故意性停顿，倒于地面或者倒于比初始位置更低的地方。住院患者中发生跌倒的事件并不少见，跌倒增加了患者的痛苦与负担，特别是老年人因跌倒发生骨折的事件屡见不鲜。而且许多老年人因此导致生活不能自理。此外，在住院期间发生跌倒还是导致护患纠纷的一个重要原因，因此，做好护理安全管理，防止跌倒事件发生应该作为医院管理的一项重要内容。应用质量管理工具进行护理质量与安全管理，有助于工作过程的漏洞填塞，流程优化，以及风险管理机制的完善，对构建患者安全管理体系具有重要意义。根本原因分析法(RCA)，是一种回顾性不良事件分析工具，主要针对事件以一套逻辑的程序找出造成事件发生的根本原因，并执行改进措施，避免类似事件的重复发生的方法。下面就我院1年中发生的10例跌倒事件进行汇总分析。
1 资料与方法
1.1一般资料 2219例风险评估患者中 ......
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