摘要：探讨产科护理文书中潜在的问题，采取相应的对策，提高产科护理文书的质量，减少护理纠纷的发生。

    关键词：护理文书； 问题； 对策

    《医疗事故处理条例》第10 条规定，体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书为客观资料，被列为患者可复印的医疗文件。产科护理文书，记录着孕产妇入院到分娩至出院及新生儿护理记录的全过程，因此作为举证材料的护理文书，其规范性、完整性、严肃性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。长期以来在临床护理工作中确实存在护理文件书写不准确、不规范的现象。近年来我院加强了产房护理文书的书写与管理，提高了产科医疗护理质量，有效地减少了医疗护理纠纷的发生。现根据临床实际工作经验，浅谈产科护理文书书写存在的问题与对策。

    1 存在的问题

    1.1护理记录涂改 新的《护理文书书写规范及管理规定》中明确提出， 发现书写错误， 可在错误之处用蓝或墨水笔划双斜线并签名， 但是有一些助产士法律意识淡薄，书写护理文书时不认真，写错了，就用刀刮、粘贴以及其他不规范的方法随便涂改。如果在关键词语或数据上出现涂改的话，不但掩盖了原始记录资料， 还给人以一种企图掩饰真相的嫌疑。而产科是纠纷高发科室， 一旦发生纠纷， 患者就会以提供的护理记录有造假的嫌疑而否认医院里所有记录。医院也就失去了最有效的举证资料。

    1.2新生儿足迹和母亲指印未印或不规范 产科病历书写中规定产科护士待新生儿出生后 ......