948份电子病历书写质量缺陷统计分析
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摘要：目的 规避电子病历记录存在缺陷，确保病案信息的法律依据的客观性、真实性，确保医疗质量，杜绝医疗纠纷。方法 统计分析我院2012年7～12月948份电子病历应用存在的缺陷。结果 948份电子病历中有596份存在记录缺陷，缺陷率62.87%，主要为入院记录、病程记录、出院记录、医嘱单和病案首页记录缺陷。结论 加强电子病历质量监控，是医院实施全面质量管理的关键环节，是一项不可以忽视的重要工作。
关键词：电子病历书写质量；缺陷分析与对策；病案管理质量
病历是医务人员诊疗疾病的原始资料，是重要的法律证据，它能有效地维护医患双方的合法权益，这就要求电子病历必须真实、完整、规范，在电子病历推行初期对其实施监控显得尤其重要。因此，提高电子病历记录质量是医院实施全面质量管理的关键环节，是一项不可以忽视的重要工作[1-2]。
1 资料与方法
选取我院2012年7月～12月临床科室948份电子病案，逐一对入院记录、病程记录(首次病程记录、日程记录及术后3d病程)、医嘱单、体温单、出院记录及病案首页记录缺陷进行分析[3]。
2 结果
2.1 948份电子病案中无记录缺陷病案352份，存在记录缺陷病案596份，缺陷率62.87%，主要为入院记录、病程记录、出院记录、医嘱单和病案首页记录缺陷。缺陷构成比见表1。
2.2缺陷的主要表现
2.2.1医嘱单 在596份病案中有198份记录有缺陷，缺陷率33.22%，居首位。记录不规范，缺手签名。
2 ......
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