护理病案质量缺陷分析与对策
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摘要：目的 对护理病案常见缺陷进行系统分析，并就护士职业状态对病案质量的影响进行探讨，以便提出改进对策。方法 随机抽取近期归档出院病历1280份进行终末期质检，对照标准，找出主要缺陷，进行分析总结。结果 护理病案书写质量存在较多问题，特别以缺项、漏项等为最常见，占所有缺陷的45.4%。结论 护理病案缺陷成因与多种因素有关，在提升管理内涵，加强质控的同时，必须加强护理人员的职业素质教育，关注护士身心健康，克服职业倦怠，以提高护理病案质量。
关键词：护理病案；缺陷；职业状态；对策
护理病案是患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，它真实全面地记载着患者在治疗过程中的病情发展与转归的全过程，是护士开展护理活动的真实反映，在医疗、教学、科研、预防等方面具有重要作用[1]，同时病历还具有重要的法律效应，对保证医疗安全，减少医疗纠纷具有重要意义。病历护理病案书写质量的优劣，不仅体现了护士的专业能力，也体现了医院的基础管理水平[2]。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组资料来源于我院病案室2013年6月～12月归档护理病案，涉及9个科室1280份。病历内容包括：体温单、入院评估单、护理记录单、病危记录单、医嘱单、手术护理记录单等。
1.2方法
1.2.1调查方法 依据《病历书写基本规范》和《护理病历评分标准》进行逐份质量评定，对病案书写中存在的缺陷进行统计分类，对缺陷成因进行归纳与总结。
1.2.2 统计学方法 所得数据采用SPSS 17.0软件录入计算，计数资料以构成比表示，进行描述性统计分析。
2 结果
2.1本组纳入调查病案1280份，存在缺陷或不规范病案共249份，缺陷率为19.45%，其中： 护理记录单127份、入院评估单52份、体温单49份、医嘱单21份 ......
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