超声心动图对急性心肌梗死并发室间隔穿孔的诊断价值
摘要：目的 评价超声心动图在急性心肌梗死并发室间隔穿孔诊断中的应用价值。方法 分析本院9例急性心肌梗死合并室间隔穿孔的患者临床资料及超声心动图特征。结果 室间隔穿孔缺口为1.0～1.4cm者4例因心衰无改善自动出院；室间隔穿孔缺口<1.0cm者5例4w后症状好转出院，建议1月后行心外科手术治疗。结论 超声心动图对急性心肌梗死并发室间隔穿孔具有特异性的诊断价值，其方法敏感、准确，且无创、经济、简便，能快速确定室间隔穿孔部位、破口大小、分流量，评价心功能，为内外科治疗及选择手术治疗方案提供重要可靠资料，可作为诊断急性心肌梗死并发室间隔穿孔的首选影像学检查方法。
关键词：超声心动图；急性心肌梗死；室间隔穿孔； 诊断价值
急性心肌梗死(AMI)是冠心病的一种特殊而严重的类型，室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死后的严重并发症之一，在急性心肌梗死所致的心脏破裂中，位于室间隔者约占10%。因急性心肌梗死死亡病例的病理解剖资料中，室间隔穿孔的发生率为1%～3%。是早期严重而致命的并发症之一[1]。内科保守治疗效果极差，紧急外科手术有时成为挽救患者生命的重要手段，但风险大，死亡率高。临床中对于急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者尽早做出诊断，采取积极有效的治疗措施显得尤为重要。超声心动图以其安全、无创、便捷、确诊率高的特点，可以为临床提供可靠的诊断依据。本文回顾性分析9例急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者的临床资料及超声心动图，探讨超声心动图在诊断此病中的应用价值，报到如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选自我院2007年7月～2012年7月于本院就诊的急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者9例。其中男5例，女4例，年龄45～76岁，平均66岁。广泛前壁合并右室心肌梗死2例；前间壁心肌梗死3例、前壁心肌梗死3例；下壁心肌梗死1例；9例患者均有典型的心前区疼痛发病史，伴有心悸、气短、呼吸困难等症状。3例有急性左心功能衰竭，另2例在心肌梗死发病后第2、7、10d出现急性左心功能衰竭。有高血压病史患者3例，糖尿病病史1例。听诊患者胸骨左缘可闻及粗糙的收缩期杂音，并向左腋下及心底部传导，触诊伴收缩期震颤。
1.2仪器与方法 应用Philips公司HP SONOS 5500 型及iU 22 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率分别为2.0～4.0 MHz、1.0～5.0 MHz。患者仰卧或左侧卧位，常规扫查时取胸骨旁左室长轴观，二尖瓣水平、乳头肌水平和心尖水平左室短轴观，心尖四腔观和二腔观。必要时加做心尖左室长轴、胸骨旁四腔观、剑突下四腔观和右室流入道长轴观等。除常规检查测量外，重点观察心脏各节段室壁运动情况、室壁厚度变化、心肌回声强度以及彩色多普勒血流状态。室壁运动分析采用美国超声心动图协会推荐的左室壁16节段(左室壁分为：前间隔、后壁、前壁、下壁、室间隔及侧壁；其中前间隔及后壁各分为中段、基底段，前壁、下壁、室间隔、侧壁各分为心尖段、中间段、基底段。)、右室壁6节段(右室壁分为：游离壁、室间隔；游离壁、室间隔各分为心尖段、中间段、基底段)划分法。观察穿孔处血流分布情况及各瓣口有无分流。
2结果
9例患者超声心动图特征：二维超声显示左室前间隔和/或前壁乳头肌水平收缩运动减弱，左室心尖部呈矛盾运动，前间隔心尖段回声中断缺失0.4～0.8cm5例，1.0～1.4cm4例；左房、左室均扩大(左室内径5.7～7.0cm、左房内径3.6～5.5cm)；彩色多普勒血流显像(CDFI)在前间隔心尖段回声缺矢处显示收缩期左向右分流，CDFI示二尖瓣中-重返流；肺动脉收缩压65～80mmHg；其中VSR1.4cm者4例心衰无改善自动出院，VSR<1.0cm的5例4w后症状好转出院，建议1月后行心外科手术治疗。
3讨论
急性心肌梗死并发室间隔穿孔是一种少见但是非常严重的并发症，病程凶险。常发生于AMI后3～7d[2]，死亡率高达70%～80%[3]。原因为梗死区能量细胞代谢停滞，缺乏能量供应的心肌弹性和应力明显降低，致使运动减弱、消失，甚至并发室壁瘤及室壁穿孔、乳头肌断裂等严重并发症[4]。其危险因素包括：高血压、高龄、女性、吸烟、既往有心绞痛或心肌梗死病史。本组资料与之基本相符。
急性心肌梗死并发室间隔穿孔常见于前间隔及前壁心肌梗死，少数发生于下壁及下侧壁心肌梗死。穿孔部位多发于室间隔心尖段，其次为室间隔中断，大小可有不同，破口可一个或多个，大小数毫米至数厘米；室间隔穿孔伴发室壁瘤者高达35%～40%[5]，有的甚至报道急性心肌梗死并发室间隔穿孔者室壁瘤形成占81.3%[6]。本组资料显示9例患者均有前壁或前间隔心肌梗死，6处穿孔位于室间隔近心尖部，2处位于室间隔中段，1处位于室间隔基底段，大小在0.4～1.4cm.
超声心动图诊断急性心肌梗死并发室间隔穿孔的主要依据为二维超声显示室间隔局部回声失落，彩色多普勒声像图于回声失落处可见收缩期以红色为主的花色血流束自左向右的异常分流。呈高速湍流频谱，患者常由于左室的扩大、乳头肌功能不全、腱索或乳头肌断裂导致二尖瓣关闭不全，加重其心功能损害，甚至出现急性左心衰。本组资料显示9例患者左心均不同程度增大，并伴有左室收缩功能不同程度下降及二尖瓣中-重度反流。VSR>1.0cm者，治疗效果差；VSR<1.0cm者，经对症及积极治疗后，症状好转。说明AMI合并VSR的大小、分流量多少与治疗及预后密切相关。
综上所述，超声心动图对诊断急性心肌梗死并发室间隔穿孔有重要的诊断价值，其作为敏感而准确的检测方法，不仅可通过二维影像对AMI的部位、左心室大小、各阶段室壁运动状态和整体收缩功能进行观察，而且还可通过间隔连续性中断和多普勒左向右分流血流频谱，快速确定室间隔穿孔部位、破口大小、分流量，评价心功能，是否合并室壁瘤，提供重要的临床依据，评估患者的预后情况，是诊断急性心肌梗死并发室间隔穿孔的首选影像学检查方法。
参考文献：
[1]姥义，桑玉顺，徐永利，等.超声心动图诊断急性心肌梗死并发室间隔穿孔的价值[J].中国超声医学杂志，2009，25(8)：800-802.
[2]姥义，桑玉顺，徐永利，等.超声心动图诊断急性心肌梗死及其并发症的价值[J].上海医学影像，2008，17(2)：155-156.
[3]李海英.彩色多普勒超声心动图诊断急性心肌梗死并发室间隔穿孔[J].中国现代药物应用，2010，4(8).
[4]杨莉，伍卫，王景峰，等.彩色多普勒超声在急性心肌梗死及其并发症诊断中的应用[J].中山大学学报(医学科学版)，2004，25(3)：256-259.
[5]胡盛寿，吴洪斌，朱晓东，等.心肌梗死后室间隔穿孔室间隔穿孔的手术治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1998，14(5)：269-271.
编辑/申磊, 百拇医药(吴艾军)
关键词：超声心动图；急性心肌梗死；室间隔穿孔； 诊断价值
急性心肌梗死(AMI)是冠心病的一种特殊而严重的类型，室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死后的严重并发症之一，在急性心肌梗死所致的心脏破裂中，位于室间隔者约占10%。因急性心肌梗死死亡病例的病理解剖资料中，室间隔穿孔的发生率为1%～3%。是早期严重而致命的并发症之一[1]。内科保守治疗效果极差，紧急外科手术有时成为挽救患者生命的重要手段，但风险大，死亡率高。临床中对于急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者尽早做出诊断，采取积极有效的治疗措施显得尤为重要。超声心动图以其安全、无创、便捷、确诊率高的特点，可以为临床提供可靠的诊断依据。本文回顾性分析9例急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者的临床资料及超声心动图，探讨超声心动图在诊断此病中的应用价值，报到如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选自我院2007年7月～2012年7月于本院就诊的急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者9例。其中男5例，女4例，年龄45～76岁，平均66岁。广泛前壁合并右室心肌梗死2例；前间壁心肌梗死3例、前壁心肌梗死3例；下壁心肌梗死1例；9例患者均有典型的心前区疼痛发病史，伴有心悸、气短、呼吸困难等症状。3例有急性左心功能衰竭，另2例在心肌梗死发病后第2、7、10d出现急性左心功能衰竭。有高血压病史患者3例，糖尿病病史1例。听诊患者胸骨左缘可闻及粗糙的收缩期杂音，并向左腋下及心底部传导，触诊伴收缩期震颤。
1.2仪器与方法 应用Philips公司HP SONOS 5500 型及iU 22 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率分别为2.0～4.0 MHz、1.0～5.0 MHz。患者仰卧或左侧卧位，常规扫查时取胸骨旁左室长轴观，二尖瓣水平、乳头肌水平和心尖水平左室短轴观，心尖四腔观和二腔观。必要时加做心尖左室长轴、胸骨旁四腔观、剑突下四腔观和右室流入道长轴观等。除常规检查测量外，重点观察心脏各节段室壁运动情况、室壁厚度变化、心肌回声强度以及彩色多普勒血流状态。室壁运动分析采用美国超声心动图协会推荐的左室壁16节段(左室壁分为：前间隔、后壁、前壁、下壁、室间隔及侧壁；其中前间隔及后壁各分为中段、基底段，前壁、下壁、室间隔、侧壁各分为心尖段、中间段、基底段。)、右室壁6节段(右室壁分为：游离壁、室间隔；游离壁、室间隔各分为心尖段、中间段、基底段)划分法。观察穿孔处血流分布情况及各瓣口有无分流。
2结果
9例患者超声心动图特征：二维超声显示左室前间隔和/或前壁乳头肌水平收缩运动减弱，左室心尖部呈矛盾运动，前间隔心尖段回声中断缺失0.4～0.8cm5例，1.0～1.4cm4例；左房、左室均扩大(左室内径5.7～7.0cm、左房内径3.6～5.5cm)；彩色多普勒血流显像(CDFI)在前间隔心尖段回声缺矢处显示收缩期左向右分流，CDFI示二尖瓣中-重返流；肺动脉收缩压65～80mmHg；其中VSR1.4cm者4例心衰无改善自动出院，VSR<1.0cm的5例4w后症状好转出院，建议1月后行心外科手术治疗。
3讨论
急性心肌梗死并发室间隔穿孔是一种少见但是非常严重的并发症，病程凶险。常发生于AMI后3～7d[2]，死亡率高达70%～80%[3]。原因为梗死区能量细胞代谢停滞，缺乏能量供应的心肌弹性和应力明显降低，致使运动减弱、消失，甚至并发室壁瘤及室壁穿孔、乳头肌断裂等严重并发症[4]。其危险因素包括：高血压、高龄、女性、吸烟、既往有心绞痛或心肌梗死病史。本组资料与之基本相符。
急性心肌梗死并发室间隔穿孔常见于前间隔及前壁心肌梗死，少数发生于下壁及下侧壁心肌梗死。穿孔部位多发于室间隔心尖段，其次为室间隔中断，大小可有不同，破口可一个或多个，大小数毫米至数厘米；室间隔穿孔伴发室壁瘤者高达35%～40%[5]，有的甚至报道急性心肌梗死并发室间隔穿孔者室壁瘤形成占81.3%[6]。本组资料显示9例患者均有前壁或前间隔心肌梗死，6处穿孔位于室间隔近心尖部，2处位于室间隔中段，1处位于室间隔基底段，大小在0.4～1.4cm.
超声心动图诊断急性心肌梗死并发室间隔穿孔的主要依据为二维超声显示室间隔局部回声失落，彩色多普勒声像图于回声失落处可见收缩期以红色为主的花色血流束自左向右的异常分流。呈高速湍流频谱，患者常由于左室的扩大、乳头肌功能不全、腱索或乳头肌断裂导致二尖瓣关闭不全，加重其心功能损害，甚至出现急性左心衰。本组资料显示9例患者左心均不同程度增大，并伴有左室收缩功能不同程度下降及二尖瓣中-重度反流。VSR>1.0cm者，治疗效果差；VSR<1.0cm者，经对症及积极治疗后，症状好转。说明AMI合并VSR的大小、分流量多少与治疗及预后密切相关。
综上所述，超声心动图对诊断急性心肌梗死并发室间隔穿孔有重要的诊断价值，其作为敏感而准确的检测方法，不仅可通过二维影像对AMI的部位、左心室大小、各阶段室壁运动状态和整体收缩功能进行观察，而且还可通过间隔连续性中断和多普勒左向右分流血流频谱，快速确定室间隔穿孔部位、破口大小、分流量，评价心功能，是否合并室壁瘤，提供重要的临床依据，评估患者的预后情况，是诊断急性心肌梗死并发室间隔穿孔的首选影像学检查方法。
参考文献：
[1]姥义，桑玉顺，徐永利，等.超声心动图诊断急性心肌梗死并发室间隔穿孔的价值[J].中国超声医学杂志，2009，25(8)：800-802.
[2]姥义，桑玉顺，徐永利，等.超声心动图诊断急性心肌梗死及其并发症的价值[J].上海医学影像，2008，17(2)：155-156.
[3]李海英.彩色多普勒超声心动图诊断急性心肌梗死并发室间隔穿孔[J].中国现代药物应用，2010，4(8).
[4]杨莉，伍卫，王景峰，等.彩色多普勒超声在急性心肌梗死及其并发症诊断中的应用[J].中山大学学报(医学科学版)，2004，25(3)：256-259.
[5]胡盛寿，吴洪斌，朱晓东，等.心肌梗死后室间隔穿孔室间隔穿孔的手术治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1998，14(5)：269-271.
编辑/申磊, 百拇医药(吴艾军)