意外拔管(Unplanned Extubation，UE)是指未经医护人员同意，患者自行将插管拔出，或因其它原因造成的插管脱落，又称非计划性拔管[1]，患者发生意外拔管，轻者增加其痛苦及医疗费用，重者会引起死亡，给医疗纠纷留下隐患，同时也增加感染的机会[2]。因此成为评价医院医疗护理质量的一个重要指标。品管圈(quality control circle，QCC)是以全员参与的方式，持续不断地推行管理及改善自己的工作场所，提高护理质量的工作方法，从尊重人性出发，通过轻松愉快的现场管理方式，使员工自动自发地参与管理活动，在工作中获得满足感与成就感[3]。我病区收治的为胸外科及普外科患者，2012年12月～2013年11月，本科室应用品管圈活动对住院患者实施降低意外拔管率管理，取得较好的效果，现报告如下。

    1方法

    1.1品管圈的组成 我病区有14名执业护士，年龄20～38岁；其中本科3名，专科9名，中专2名；主管护师1名，护师4名，护士9名；另有轮转护士4名。以自愿自发方式组成QCC小组 ，确定小组名称为予善圈，设计的圈微图案意喻我们在外科摇篮的呵护下，本着以善为根的理念得到了滋润从而茁壮成长!如同鸟一般飞翔得更高!小组成员共14名，推选我为圈长，辅导员1名(由护士长担任)。经过讨论，选定活动主题为降低胸外科、普外科导管可留置期间的意外拔管率。活动实施日期为2012年12月1日～2013年11月30日 ......