鲜红斑痣的532nm高能量长脉宽绿光激光治疗及围手术期的护理
鲜红斑痣也称为葡萄酒色痣，是一种先天性毛细血管畸形，好发于面颈部的粉红色到紫红色斑[1]。鲜红斑痣通常无自发消退的倾向，确切病因尚不清楚，可能与神经血管细胞因子基因等因素有关。传统治疗方法疗效有限，易产生瘢痕、色素改变等并发症。随着高能脉冲激光的临床应用，这类皮肤血管性疾病的临床治疗取得了一定进展。我科应用可调脉宽倍频Nd：YAG 532mn高能量长脉宽绿光激光治疗鲜红斑痣46例，取得了显著效果[2,3]。
1临床资料
1.1一般资料全部46例患者均为本科门诊或住院患者，其中男性16例，女性30例，年龄2个月~68岁，平均年龄23.9岁。病变部位：面部29例(63.04%)，颈部13例(28.26%)，躯干及四肢4例(8.70%)。7例患者既往有手术植皮、放射性核素、冷冻等治疗史，均有不同程度的瘢痕或色素脱失。皮损面积1cm2~100cm2。
1.2方法照射区采用5%利多卡因局部麻醉，以减少激光照射时的疼痛先试行一个测试点，观察即刻有无紫癜及水泡等不良反应婴幼儿采用全麻，成人采用局部病灶外用5%利多卡因软膏表面麻醉或5%利多卡因局部麻醉。初次治疗时最好先选择一较小的病变部位作"斑试实验"，以确定最佳试验剂量，组织反应以颜色变淡或刚刚发灰为宜。治疗时由红色病变到正常组织逐渐减低能量密度，使治疗部位与周边正常组织之间的颜色有一个渐进的过渡性变化。采用光斑跳跃式扫描，可有轻度重叠，皮损区可80~100%的光斑重叠照射1~3次。治疗参数选择一般由低脉宽，低能量开始，然后逐渐加大。对眶周、上唇皮损及婴幼儿治疗，因其皮肤娇嫩极易损伤应特别慎重。大多数先由普通可调脉宽激光开始(光斑3mm，能量密度11～16J/cm2，脉宽7～10ms)，随着治疗次数增加，难度加大，使用高能量长脉宽绿光激光(光斑4～5mm，能量密度16～24J/cm2，脉宽15～50ms)，治疗过程中使用蓝宝石冷却头(设为4℃)保护表皮，治疗后记录参数和治疗反应，供下次参考和调整[4,5]。
2护理方法
2.1术前护理患者因疾病影响会有一定的自卑感和消极情绪，故要鼓励患者，讲解治疗后的效果，帮助其树立信心。对儿童患者主要是取得家长的理解与配合，让其和家长一起接受健康教育。治疗前护士必须根据患者的知识层次及对疾病的了解程度，耐心地通过讲解，让患者熟悉治疗室内环境，了解操作过程，避免暗室操作给患者带来的紧张与恐惧；告知患者治疗过程中会有一定的疼痛，但通常都在能忍受的范围内，可在治疗前肌肉注射哌替啶止痛。儿童因紧张、哭闹不配合时，可在治疗前肌肉注射安定镇静和止痛，以保证疗效。仪器放置在专用激光室，使用电压220V，房间温度22～25℃，湿度≤50%，开启蓝宝石冷却装置降温，冷却头温度控制在4～5℃。清洁治疗区域皮肤、必要时备皮。病变局部表面5%利多卡因麻醉或5%复方利多卡因乳膏涂在病损部位，并加盖保鲜膜1h后进行治疗。
2.2术中护理根据患者的身体状况，选择舒适的体位，患者在治疗中可能出现针刺感、烧灼感及痒感，给予解释安慰，也可用微风吹激光照射区等方法用减轻治疗中的疼痛感，如患者皮损肿胀或自觉疼痛明显，可予冷敷、局麻间断照射等措施降低肿胀及疼痛反应。治疗中对于因害怕、焦虑、未进食及疼痛刺激常导致晕厥者，可暂停治疗，待好转后继续治疗。在治疗过程中患者及操作者佩戴相应的防护眼镜，但对眼睛周围病变照光时，除防止激光照入眼睛外，为充分暴露病变区，往往需要去除护眼镜，可戴入保护眼球专用设备。
2.3术后护理术后立即用冰袋冰敷，并衬垫2~4层消毒纱布。患者治疗后全身皮肤应避免阳光照射，暴露部分可用手套、头巾等遮盖。术后1w内应避免阳光直射，嘱患者戴墨镜保护眼睛。因治疗后颜面部水肿，造成患者进食困难，可协助患者进食高营养的流质或半流质饮食。不可使用热水，以免造成局部红斑、水疱。治疗部位出现水肿时，可用2%硼酸溶液进行冷湿敷，以减轻水肿。若有结痂，应使其自然脱落，决不可搔抓，以免造成感染。如不慎感染，应用无菌棉球吸收渗液，避免形成厚痂。由于治疗后要求避免强光直射，故应将患者安置在专用病房，病房内用窗帘遮挡，不让阳光直射。
3结果
3.1疗效标准参照Gilchrest所提疗效标准，经过3个月以上随访观察评定疗效：病变区色泽与正常皮肤基本近似，改善范围大于90%，无瘢痕为治愈;病变区色泽大部分减轻或消退大于60%，增厚度变平，无瘢痕为显效；病变区色泽改善范围30%~60%，增厚部变薄，无瘢痕为有效。
3.2治疗结果本组随访6个月~4年，治愈11例(23.91%)，显效17例(36.96%)，有效15例(32.61%)，总有效率93.48%。其中1例术后出现局限性瘢痕，面积2cm，有7例(15.22%)出现色素减退，未见其他严重并发症。
4讨论
鲜红斑痣是一种常见的先天性毛细血管畸形，其病理基础是在真皮浅层存在畸形的毛细血管网。根据"选择性光热作用原理"，Dierickx等[6]对鲜红斑痣热弛阈时间的研究显示，临床上鲜红斑痣需要1～10(ms)长脉宽的激光治疗。与250～360(μs)短脉宽的染料激光相比，可调长脉宽能较缓和地加热各种不同管径的血管，明显减少对血管的机械性牵拉，减少紫癜并发症的出现。因此，使用可调长脉宽倍频Nd：YAG 532nm高能量长脉宽绿光激光治疗皮肤血管瘤，已成为一种新的选择。它是在普通可调脉宽激光(光斑2～3mm，脉宽2～10ms)基础上推出的大光斑高能量长脉宽功能的激光[7,8]。其可变的长脉宽能比较缓和地加热各种不同管径的血管，使之萎缩凝结，同时可大大减少对血管的机械性牵拉，减少紫癜的出现，在保证治疗有效性的同时避免了染料激光治疗中的紫癜并发症。
本组46例患者平均治疗3.5次，最多达8次，往往初次消退程度较大，随着治疗次数增加，皮损颜色逐渐减轻，但每次治疗皮损减轻程度逐渐缩小。我们认为最初治疗时激光直接作用于表浅毛细血管，效果较好，随治疗次数增加，表浅皮损已大部分减轻或消失，而激光穿透至深部毛细血管时，能量已衰减，故效果较差。我们观察病变区域，若血管较细、分布较疏散而血管之间散在有正常的皮肤组织时，激光即可选择性地凝固血管病变而对其间正常的组织结构损伤很小。当血管病变发生退行性变后，其间的正常组织能很快予以修复，这类病例激光治疗后多能获得满意效果。若同时配合相应的护理措施，包括术前、术中和术后的护理措施，同时做好健康指导，方能保证患者安全渡过治疗期，取得满意的治疗效果。
参考文献:
[1]李秀华.鲜红斑痣的激光治疗及护理[J].第三军医大学学报,2001(01):74-77.
[2]李勤,张雪梅,赵艺琳.倍频Nd:YAG532nm波长激光治疗鲜红斑痣疗效观察[J].实用美容整形外科杂志,2000(03):115-116.
[3]涂彩霞.可变脉宽倍频Nd:YAG532nm激光治疗血管性皮肤病631例[J].中华皮肤科杂志,2001(02):58.
[4]宫学惠.可调脉宽倍频532纳米激光治疗血管异常性疾病的研究[J].应用激光,2004(01):55-57.
[5]杨曼里,魏婷.可变脉宽倍频532nm Nd∶YAG激光治疗皮肤血管性疾病[J].中国激光医学杂志,2006(02):115-117.
[6]Dierickx,C.et al.Thermal relaxation of port-wine stain vessels probed in vivo:the need for 1-10-millisecond laser pulse treatment[J].J Invest Dermatol,1995,105:709~714.
[7]李朝惠.VPW532NM治疗鲜红斑痣的护理体会[J].激光杂志,2001.
[8]肖静.VP532YAG激光治疗血管性皮肤病291例临床观察[J].中国激光医学杂志,2007(03):200-201.编辑/申磊, 百拇医药(张会宁)
1临床资料
1.1一般资料全部46例患者均为本科门诊或住院患者，其中男性16例，女性30例，年龄2个月~68岁，平均年龄23.9岁。病变部位：面部29例(63.04%)，颈部13例(28.26%)，躯干及四肢4例(8.70%)。7例患者既往有手术植皮、放射性核素、冷冻等治疗史，均有不同程度的瘢痕或色素脱失。皮损面积1cm2~100cm2。
1.2方法照射区采用5%利多卡因局部麻醉，以减少激光照射时的疼痛先试行一个测试点，观察即刻有无紫癜及水泡等不良反应婴幼儿采用全麻，成人采用局部病灶外用5%利多卡因软膏表面麻醉或5%利多卡因局部麻醉。初次治疗时最好先选择一较小的病变部位作"斑试实验"，以确定最佳试验剂量，组织反应以颜色变淡或刚刚发灰为宜。治疗时由红色病变到正常组织逐渐减低能量密度，使治疗部位与周边正常组织之间的颜色有一个渐进的过渡性变化。采用光斑跳跃式扫描，可有轻度重叠，皮损区可80~100%的光斑重叠照射1~3次。治疗参数选择一般由低脉宽，低能量开始，然后逐渐加大。对眶周、上唇皮损及婴幼儿治疗，因其皮肤娇嫩极易损伤应特别慎重。大多数先由普通可调脉宽激光开始(光斑3mm，能量密度11～16J/cm2，脉宽7～10ms)，随着治疗次数增加，难度加大，使用高能量长脉宽绿光激光(光斑4～5mm，能量密度16～24J/cm2，脉宽15～50ms)，治疗过程中使用蓝宝石冷却头(设为4℃)保护表皮，治疗后记录参数和治疗反应，供下次参考和调整[4,5]。
2护理方法
2.1术前护理患者因疾病影响会有一定的自卑感和消极情绪，故要鼓励患者，讲解治疗后的效果，帮助其树立信心。对儿童患者主要是取得家长的理解与配合，让其和家长一起接受健康教育。治疗前护士必须根据患者的知识层次及对疾病的了解程度，耐心地通过讲解，让患者熟悉治疗室内环境，了解操作过程，避免暗室操作给患者带来的紧张与恐惧；告知患者治疗过程中会有一定的疼痛，但通常都在能忍受的范围内，可在治疗前肌肉注射哌替啶止痛。儿童因紧张、哭闹不配合时，可在治疗前肌肉注射安定镇静和止痛，以保证疗效。仪器放置在专用激光室，使用电压220V，房间温度22～25℃，湿度≤50%，开启蓝宝石冷却装置降温，冷却头温度控制在4～5℃。清洁治疗区域皮肤、必要时备皮。病变局部表面5%利多卡因麻醉或5%复方利多卡因乳膏涂在病损部位，并加盖保鲜膜1h后进行治疗。
2.2术中护理根据患者的身体状况，选择舒适的体位，患者在治疗中可能出现针刺感、烧灼感及痒感，给予解释安慰，也可用微风吹激光照射区等方法用减轻治疗中的疼痛感，如患者皮损肿胀或自觉疼痛明显，可予冷敷、局麻间断照射等措施降低肿胀及疼痛反应。治疗中对于因害怕、焦虑、未进食及疼痛刺激常导致晕厥者，可暂停治疗，待好转后继续治疗。在治疗过程中患者及操作者佩戴相应的防护眼镜，但对眼睛周围病变照光时，除防止激光照入眼睛外，为充分暴露病变区，往往需要去除护眼镜，可戴入保护眼球专用设备。
2.3术后护理术后立即用冰袋冰敷，并衬垫2~4层消毒纱布。患者治疗后全身皮肤应避免阳光照射，暴露部分可用手套、头巾等遮盖。术后1w内应避免阳光直射，嘱患者戴墨镜保护眼睛。因治疗后颜面部水肿，造成患者进食困难，可协助患者进食高营养的流质或半流质饮食。不可使用热水，以免造成局部红斑、水疱。治疗部位出现水肿时，可用2%硼酸溶液进行冷湿敷，以减轻水肿。若有结痂，应使其自然脱落，决不可搔抓，以免造成感染。如不慎感染，应用无菌棉球吸收渗液，避免形成厚痂。由于治疗后要求避免强光直射，故应将患者安置在专用病房，病房内用窗帘遮挡，不让阳光直射。
3结果
3.1疗效标准参照Gilchrest所提疗效标准，经过3个月以上随访观察评定疗效：病变区色泽与正常皮肤基本近似，改善范围大于90%，无瘢痕为治愈;病变区色泽大部分减轻或消退大于60%，增厚度变平，无瘢痕为显效；病变区色泽改善范围30%~60%，增厚部变薄，无瘢痕为有效。
3.2治疗结果本组随访6个月~4年，治愈11例(23.91%)，显效17例(36.96%)，有效15例(32.61%)，总有效率93.48%。其中1例术后出现局限性瘢痕，面积2cm，有7例(15.22%)出现色素减退，未见其他严重并发症。
4讨论
鲜红斑痣是一种常见的先天性毛细血管畸形，其病理基础是在真皮浅层存在畸形的毛细血管网。根据"选择性光热作用原理"，Dierickx等[6]对鲜红斑痣热弛阈时间的研究显示，临床上鲜红斑痣需要1～10(ms)长脉宽的激光治疗。与250～360(μs)短脉宽的染料激光相比，可调长脉宽能较缓和地加热各种不同管径的血管，明显减少对血管的机械性牵拉，减少紫癜并发症的出现。因此，使用可调长脉宽倍频Nd：YAG 532nm高能量长脉宽绿光激光治疗皮肤血管瘤，已成为一种新的选择。它是在普通可调脉宽激光(光斑2～3mm，脉宽2～10ms)基础上推出的大光斑高能量长脉宽功能的激光[7,8]。其可变的长脉宽能比较缓和地加热各种不同管径的血管，使之萎缩凝结，同时可大大减少对血管的机械性牵拉，减少紫癜的出现，在保证治疗有效性的同时避免了染料激光治疗中的紫癜并发症。
本组46例患者平均治疗3.5次，最多达8次，往往初次消退程度较大，随着治疗次数增加，皮损颜色逐渐减轻，但每次治疗皮损减轻程度逐渐缩小。我们认为最初治疗时激光直接作用于表浅毛细血管，效果较好，随治疗次数增加，表浅皮损已大部分减轻或消失，而激光穿透至深部毛细血管时，能量已衰减，故效果较差。我们观察病变区域，若血管较细、分布较疏散而血管之间散在有正常的皮肤组织时，激光即可选择性地凝固血管病变而对其间正常的组织结构损伤很小。当血管病变发生退行性变后，其间的正常组织能很快予以修复，这类病例激光治疗后多能获得满意效果。若同时配合相应的护理措施，包括术前、术中和术后的护理措施，同时做好健康指导，方能保证患者安全渡过治疗期，取得满意的治疗效果。
参考文献:
[1]李秀华.鲜红斑痣的激光治疗及护理[J].第三军医大学学报,2001(01):74-77.
[2]李勤,张雪梅,赵艺琳.倍频Nd:YAG532nm波长激光治疗鲜红斑痣疗效观察[J].实用美容整形外科杂志,2000(03):115-116.
[3]涂彩霞.可变脉宽倍频Nd:YAG532nm激光治疗血管性皮肤病631例[J].中华皮肤科杂志,2001(02):58.
[4]宫学惠.可调脉宽倍频532纳米激光治疗血管异常性疾病的研究[J].应用激光,2004(01):55-57.
[5]杨曼里,魏婷.可变脉宽倍频532nm Nd∶YAG激光治疗皮肤血管性疾病[J].中国激光医学杂志,2006(02):115-117.
[6]Dierickx,C.et al.Thermal relaxation of port-wine stain vessels probed in vivo:the need for 1-10-millisecond laser pulse treatment[J].J Invest Dermatol,1995,105:709~714.
[7]李朝惠.VPW532NM治疗鲜红斑痣的护理体会[J].激光杂志,2001.
[8]肖静.VP532YAG激光治疗血管性皮肤病291例临床观察[J].中国激光医学杂志,2007(03):200-201.编辑/申磊, 百拇医药(张会宁)
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