门诊换药室感染控制
摘要：目的探讨门诊换药室交叉感染的原因分析及控制方法。方法选取我院2013年1月~12月门诊换药1630例作为研究对象，综合分析门诊换药室交叉感染的原因及预防对策。结果无1例发生交叉感染。结论严格执行医院规章制度，规范门诊换药操作规程，切实做好门诊换药室消毒管理工作，是预防和控制医院交叉感染、提高医疗质量的重点。
关键词：门诊换药；交叉感染；预防措施门诊换药室是对患者的手术切口、外伤创面或感染创面等进行换药处置的场所。由于这里换药患者较多，人流较大，创伤种类多种多样，极易造成环境污染和交叉感染的发生[1]，加强门诊换药室的消毒隔离，预防交叉感染是门诊换药室的重点工作之一。笔者对我院门诊换药室1630例资料进行分析，分析其交叉感染的原因，给予相应的预防措施，得到较好的效果，报道如下。
1临床资料
2013年1月~12月，选取我院门诊换药1630例，其中感染伤口换药761例，无菌伤口换药869例，未发现有交叉感染发生。
2原因分析
2.1环境污染 由于换药室内人员活动频繁，病种复杂，大量的致病微生物附着于微细的尘埃或飞沫随空气流动传播，可使接受换药的患者受到感染。同时，室内消毒不彻底，清扫卫生的用具不洁，也是导致交叉感染的原因。有些病原体，如溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌及致病性弧菌等可以在室内存活较长的时间(室内存活15 d以上)，空气的污染是传播疾病的主要方式之一[2]。
2.2医源性感染 ①医务人员未遵守医院及门诊换药室的规章制度，没有严格按照无菌原则操作；②缝合伤口前，清创不彻底，造成伤口感染；头皮裂伤缝合前不备皮，造成毛发严重污染创面而致使伤口感染；缝合伤口时，皮肤对合不良，导致伤口愈合时间延长，易产生交叉感染；③脓肿切开引流时，引流切口不通畅或引流条拔除不及时，形成窦道，从而延误伤口愈合，增加感染机会。
2.3医疗垃圾处理不当 换药室的医疗垃圾处理不当，将会引起环境污染和二次感染，对人类的健康造成很大地威胁。
2.4医疗器械、物品污染 门诊换药过程中，对使用过的医疗器械消毒液浓度未达标、消毒不规范、消毒时间不够或消毒液被污染等，再用于其他的患者时就容易引起交叉感染[3]。
3预防措施
3.1严格换药室环境管理 限制人员流动，除工作人员和患者外，其他人员不得进入，尽量减少无关人员的出入，减少空气污染的机会；加强空气消毒管理，减少空气中的微生物。室内定时开窗通风，开窗时间≥30 min/次，开窗2次/d。用紫外线灯照射消毒，时间为1 h/d。为保证空气消毒效果，每10 m2安装30 W紫外线灯管1支，距离不>2 m。做空气培养1次/月并登记。每周用95%乙醇棉球轻轻擦拭灯管表面，保持灯管清洁。紫外线灯使用过程中由于其辐照强度逐渐降低，应每6个月用紫外线辐照计检测1次，以保证灯管照射强度不<70 uW/cm2，凡使用时间超过1000 h的需要更换灯管。消毒时要保持室内清洁干净，关闭门窗以保证消毒效果。
3.2保持物体表面、地面清洁 用含氯消毒剂500 mg/L/d消毒液擦拭桌面、椅、储物柜内、窗台、水龙头、门把手及地面，做到一床一椅各一巾，避免一块抹布到处抹的现象，平时有污染随时擦拭。
3.3医疗器械严格消毒灭菌 换药所用的换药碗、镊子、敷料，经过初步消毒后，再采用高压蒸汽灭菌；室内有菌物品与无菌物品应分别放在固定的位置，并做好标志；定期检查换药碗、敷料桶、消毒凡士林油纱条以及各种引流条、无菌包的有效期，过期或潮湿应重新消毒灭菌，保证不用过期用品。
3.4医护人员严格执行无菌操作技术 建立健全换药室各项规章制度，切实强化无菌观念，操作者必须穿工作服、戴口罩、帽子，并定期更换清洗。操作前医务人员洗手，可降低50%感染率，有效地洗手，可清除>99%的各种暂时性附着的细菌。所以医务人员操作前后均应用医用消毒洗手液按6步洗手法洗手，以切断通过手传播感染的途径，必要时戴无菌手套。换药时做到一人一碗二镊，一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口。换药、拆线后的纱布、棉球、一次性用品等医疗垃圾放入黄色医疗垃圾袋内，封闭袋口登记后，按消毒法规集中处理。
3.5严格换药室各项登记制度 建立健全换药室各项登记制度，如物品清洁消毒登记制度、紫外线灯消毒登记制度、各种消毒液更换时间登记制度等。每月对室内空气、物体表面、工作人员的手等进行1次微生物学采样监测。必须达到灭菌后的器械物品不得检出任何微生物，空气细菌菌落数≤500 cfu/m3，物体表面细菌菌落数≤10 cfu/cm2，工作人员手细菌培养菌落数≤10 cfu/cm2为合格[4]。针对门诊换药室交叉感染的常见原因进行分析，并采取有针对性的预防措施，既能提高医疗质量，也能有效降低感染率，提高伤口愈合率。
3.6对待不同病情的伤口使用不同的护理操作方法可以较好地预防和控制医院交叉感染
3.6.1敷料更换的一般原则 在更换敷料时，伤口外的绷带及外层敷料应用手取下，内层敷料和引流条应用镊子取下。敷料与伤口粘连，不要强行撕下，应先用生理盐水将粘连敷料浸湿，使之松动便于取下，以免损伤肉芽组织和引起创面出血和患者疼痛。接触无菌敷料的镊子与接触伤口的镊子要分开，防止污染及交叉感染 。无菌伤口创面消毒，应从里向外扩大消毒；感染伤口创面消毒，要从外向里消毒，根据不同伤口的实际情况，选择不同的消毒方法。另外，在同一患者多处伤口更换敷料时，原则上先更换清洁伤口，再换感染伤口。在更换敷料时，应该去除伤口内脓液、异物和坏死组织，动作轻柔，保护健康组织。无菌物品必须一人一用一灭菌，每次换药完毕，用具放回指定位置，认真清洗双手后，再给另1例患者更换敷料。
3.6.2各种不同伤口的换药操作
3.6.2.1无菌手术缝合后的伤口处置 一般在术后第2 d进行第1次换药 揭开敷料检查伤口时，可见伤口干燥，轻微红肿和压痛，无渗出液，如发现酒精纱布由于渗液渗血而与皮肤粘连，不要粗暴地揭去，而要用生理盐水棉球逐步浸湿后，使纱布与皮肤分离，再揭去敷料；另外，伤口消毒由中心开始，一般达伤口外3~5 cm 即可，然后以两块无菌纱布覆盖即可，2~3 d后再换药 1次[5]；如放有橡皮条引流，适当增加敷料。
3.6.2.2伤口清洁和肉芽组织健康的伤口 此类伤口不需换药太勤，一般3 d换药1次。换药的目的是观察伤口愈合情况，对伤口周围进行消毒，以防引起伤口感染。
3.6.2.3伤口分泌物多和肉芽组织水肿的感染伤口 此类伤口一般要换药1次/d，如果外层敷料渗湿要随时更换。换药的目的是局部应用消炎药，尽快控制感染，促进健康肉芽组织生长。
3.6.2.4烫伤伤口 大水疱患者用络合碘消毒后，用无菌注射器抽吸水泡内的液体，然后再盖上无菌纱布；小水泡患者，用络合碘消毒后，再盖上无菌纱布。
3.6.2.5其他感染伤口 如擦伤后的创面感染，应仔细清洗，给予双氧水冲洗伤口，清除脓液及浅层坏死组织，并盖以无菌凡士林纱布，于再次换药时小心揭下，脸部的擦伤可用生理盐水擦拭；另外甲沟炎行拔甲术后应隔日换药，注意止血，及时更换敷料，创面出现分泌物时应及时清除，观察指、趾末端循环是否良好，甲床是否平整，盖以凡士林纱布，外用抗生素，外层为干燥无菌纱布包裹，隔2~3 d换药，2 w后无需再用凡士林纱布，可让其自行生长指甲，换药期间嘱患者勿穿过紧鞋子，注意局部清洁、干燥。
3.6.2.6特殊伤口 狗、猫、鼠类咬伤，此类患者的伤口需用双氧水、生理盐水冲洗后再用碘酒外涂并暴露。
3.6.2.7伤口拆线时间 拆线时间要根据伤口所在部位局部血液供应而定，头颈面部一般为5d拆线，下腹部及会阴部一般为6~7 d，胸部背部臀部一般为7~9 d，四肢一般为10~14 d[6]。对于婴儿、老人或者伤口深长、关节处伤口、减张缝线、严重贫血患者、消瘦患者、轻度恶液质患者、咳嗽没有控制的胸腹切口患者，要适当延长拆线时间，或者适当采取间断拆线方法，待伤口愈合后再拆线。
4结论
作为外科门诊换药室护士，除了要严格执行临床护理操作和无菌操作之外，还要对患者一视同仁，对患者及家属提出的问题，要求认真解答、及时解决。同时还要对患者具有高度的责任感和同情心，最大限度地在更换敷料时，减少患者的痛苦，通过更换敷料，使患者的伤口或者创面早日愈合。
参考文献：
[1]王枢群,等.医院感染学[M].重庆:科学技术出版社,1990:308.
[2]邹英.院内感染的相关因素及预防对策[J].局解手术学杂志,2007,16(5):353-354.
[3]于丽荣.门诊换药室医院感染的危险因素及对策[J].全科医学临床与教育,2006,4(2):171-172.
[4]赵霞,曹丽玲.门诊换药室交叉感染的预防[J].华北国防医药,2004,16(2):90.
[5]刘文惠.门诊换药间隔时间的探讨[J].中国医药导报,2010,7(21):165.
[6]吴钟琪.医学临床三基训练医师分册[M].长沙:湖南科学技术出版社,2008:294-298.
编辑/张燕, 百拇医药(袁秀英 蒋冰)
关键词：门诊换药；交叉感染；预防措施门诊换药室是对患者的手术切口、外伤创面或感染创面等进行换药处置的场所。由于这里换药患者较多，人流较大，创伤种类多种多样，极易造成环境污染和交叉感染的发生[1]，加强门诊换药室的消毒隔离，预防交叉感染是门诊换药室的重点工作之一。笔者对我院门诊换药室1630例资料进行分析，分析其交叉感染的原因，给予相应的预防措施，得到较好的效果，报道如下。
1临床资料
2013年1月~12月，选取我院门诊换药1630例，其中感染伤口换药761例，无菌伤口换药869例，未发现有交叉感染发生。
2原因分析
2.1环境污染 由于换药室内人员活动频繁，病种复杂，大量的致病微生物附着于微细的尘埃或飞沫随空气流动传播，可使接受换药的患者受到感染。同时，室内消毒不彻底，清扫卫生的用具不洁，也是导致交叉感染的原因。有些病原体，如溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌及致病性弧菌等可以在室内存活较长的时间(室内存活15 d以上)，空气的污染是传播疾病的主要方式之一[2]。
2.2医源性感染 ①医务人员未遵守医院及门诊换药室的规章制度，没有严格按照无菌原则操作；②缝合伤口前，清创不彻底，造成伤口感染；头皮裂伤缝合前不备皮，造成毛发严重污染创面而致使伤口感染；缝合伤口时，皮肤对合不良，导致伤口愈合时间延长，易产生交叉感染；③脓肿切开引流时，引流切口不通畅或引流条拔除不及时，形成窦道，从而延误伤口愈合，增加感染机会。
2.3医疗垃圾处理不当 换药室的医疗垃圾处理不当，将会引起环境污染和二次感染，对人类的健康造成很大地威胁。
2.4医疗器械、物品污染 门诊换药过程中，对使用过的医疗器械消毒液浓度未达标、消毒不规范、消毒时间不够或消毒液被污染等，再用于其他的患者时就容易引起交叉感染[3]。
3预防措施
3.1严格换药室环境管理 限制人员流动，除工作人员和患者外，其他人员不得进入，尽量减少无关人员的出入，减少空气污染的机会；加强空气消毒管理，减少空气中的微生物。室内定时开窗通风，开窗时间≥30 min/次，开窗2次/d。用紫外线灯照射消毒，时间为1 h/d。为保证空气消毒效果，每10 m2安装30 W紫外线灯管1支，距离不>2 m。做空气培养1次/月并登记。每周用95%乙醇棉球轻轻擦拭灯管表面，保持灯管清洁。紫外线灯使用过程中由于其辐照强度逐渐降低，应每6个月用紫外线辐照计检测1次，以保证灯管照射强度不<70 uW/cm2，凡使用时间超过1000 h的需要更换灯管。消毒时要保持室内清洁干净，关闭门窗以保证消毒效果。
3.2保持物体表面、地面清洁 用含氯消毒剂500 mg/L/d消毒液擦拭桌面、椅、储物柜内、窗台、水龙头、门把手及地面，做到一床一椅各一巾，避免一块抹布到处抹的现象，平时有污染随时擦拭。
3.3医疗器械严格消毒灭菌 换药所用的换药碗、镊子、敷料，经过初步消毒后，再采用高压蒸汽灭菌；室内有菌物品与无菌物品应分别放在固定的位置，并做好标志；定期检查换药碗、敷料桶、消毒凡士林油纱条以及各种引流条、无菌包的有效期，过期或潮湿应重新消毒灭菌，保证不用过期用品。
3.4医护人员严格执行无菌操作技术 建立健全换药室各项规章制度，切实强化无菌观念，操作者必须穿工作服、戴口罩、帽子，并定期更换清洗。操作前医务人员洗手，可降低50%感染率，有效地洗手，可清除>99%的各种暂时性附着的细菌。所以医务人员操作前后均应用医用消毒洗手液按6步洗手法洗手，以切断通过手传播感染的途径，必要时戴无菌手套。换药时做到一人一碗二镊，一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口。换药、拆线后的纱布、棉球、一次性用品等医疗垃圾放入黄色医疗垃圾袋内，封闭袋口登记后，按消毒法规集中处理。
3.5严格换药室各项登记制度 建立健全换药室各项登记制度，如物品清洁消毒登记制度、紫外线灯消毒登记制度、各种消毒液更换时间登记制度等。每月对室内空气、物体表面、工作人员的手等进行1次微生物学采样监测。必须达到灭菌后的器械物品不得检出任何微生物，空气细菌菌落数≤500 cfu/m3，物体表面细菌菌落数≤10 cfu/cm2，工作人员手细菌培养菌落数≤10 cfu/cm2为合格[4]。针对门诊换药室交叉感染的常见原因进行分析，并采取有针对性的预防措施，既能提高医疗质量，也能有效降低感染率，提高伤口愈合率。
3.6对待不同病情的伤口使用不同的护理操作方法可以较好地预防和控制医院交叉感染
3.6.1敷料更换的一般原则 在更换敷料时，伤口外的绷带及外层敷料应用手取下，内层敷料和引流条应用镊子取下。敷料与伤口粘连，不要强行撕下，应先用生理盐水将粘连敷料浸湿，使之松动便于取下，以免损伤肉芽组织和引起创面出血和患者疼痛。接触无菌敷料的镊子与接触伤口的镊子要分开，防止污染及交叉感染 。无菌伤口创面消毒，应从里向外扩大消毒；感染伤口创面消毒，要从外向里消毒，根据不同伤口的实际情况，选择不同的消毒方法。另外，在同一患者多处伤口更换敷料时，原则上先更换清洁伤口，再换感染伤口。在更换敷料时，应该去除伤口内脓液、异物和坏死组织，动作轻柔，保护健康组织。无菌物品必须一人一用一灭菌，每次换药完毕，用具放回指定位置，认真清洗双手后，再给另1例患者更换敷料。
3.6.2各种不同伤口的换药操作
3.6.2.1无菌手术缝合后的伤口处置 一般在术后第2 d进行第1次换药 揭开敷料检查伤口时，可见伤口干燥，轻微红肿和压痛，无渗出液，如发现酒精纱布由于渗液渗血而与皮肤粘连，不要粗暴地揭去，而要用生理盐水棉球逐步浸湿后，使纱布与皮肤分离，再揭去敷料；另外，伤口消毒由中心开始，一般达伤口外3~5 cm 即可，然后以两块无菌纱布覆盖即可，2~3 d后再换药 1次[5]；如放有橡皮条引流，适当增加敷料。
3.6.2.2伤口清洁和肉芽组织健康的伤口 此类伤口不需换药太勤，一般3 d换药1次。换药的目的是观察伤口愈合情况，对伤口周围进行消毒，以防引起伤口感染。
3.6.2.3伤口分泌物多和肉芽组织水肿的感染伤口 此类伤口一般要换药1次/d，如果外层敷料渗湿要随时更换。换药的目的是局部应用消炎药，尽快控制感染，促进健康肉芽组织生长。
3.6.2.4烫伤伤口 大水疱患者用络合碘消毒后，用无菌注射器抽吸水泡内的液体，然后再盖上无菌纱布；小水泡患者，用络合碘消毒后，再盖上无菌纱布。
3.6.2.5其他感染伤口 如擦伤后的创面感染，应仔细清洗，给予双氧水冲洗伤口，清除脓液及浅层坏死组织，并盖以无菌凡士林纱布，于再次换药时小心揭下，脸部的擦伤可用生理盐水擦拭；另外甲沟炎行拔甲术后应隔日换药，注意止血，及时更换敷料，创面出现分泌物时应及时清除，观察指、趾末端循环是否良好，甲床是否平整，盖以凡士林纱布，外用抗生素，外层为干燥无菌纱布包裹，隔2~3 d换药，2 w后无需再用凡士林纱布，可让其自行生长指甲，换药期间嘱患者勿穿过紧鞋子，注意局部清洁、干燥。
3.6.2.6特殊伤口 狗、猫、鼠类咬伤，此类患者的伤口需用双氧水、生理盐水冲洗后再用碘酒外涂并暴露。
3.6.2.7伤口拆线时间 拆线时间要根据伤口所在部位局部血液供应而定，头颈面部一般为5d拆线，下腹部及会阴部一般为6~7 d，胸部背部臀部一般为7~9 d，四肢一般为10~14 d[6]。对于婴儿、老人或者伤口深长、关节处伤口、减张缝线、严重贫血患者、消瘦患者、轻度恶液质患者、咳嗽没有控制的胸腹切口患者，要适当延长拆线时间，或者适当采取间断拆线方法，待伤口愈合后再拆线。
4结论
作为外科门诊换药室护士，除了要严格执行临床护理操作和无菌操作之外，还要对患者一视同仁，对患者及家属提出的问题，要求认真解答、及时解决。同时还要对患者具有高度的责任感和同情心，最大限度地在更换敷料时，减少患者的痛苦，通过更换敷料，使患者的伤口或者创面早日愈合。
参考文献：
[1]王枢群,等.医院感染学[M].重庆:科学技术出版社,1990:308.
[2]邹英.院内感染的相关因素及预防对策[J].局解手术学杂志,2007,16(5):353-354.
[3]于丽荣.门诊换药室医院感染的危险因素及对策[J].全科医学临床与教育,2006,4(2):171-172.
[4]赵霞,曹丽玲.门诊换药室交叉感染的预防[J].华北国防医药,2004,16(2):90.
[5]刘文惠.门诊换药间隔时间的探讨[J].中国医药导报,2010,7(21):165.
[6]吴钟琪.医学临床三基训练医师分册[M].长沙:湖南科学技术出版社,2008:294-298.
编辑/张燕, 百拇医药(袁秀英 蒋冰)