咳嗽变异性哮喘43例误诊分析
摘要：目的 分析咳嗽变异性哮喘(C V A)的临床特点及分析误诊原因，提高诊断水平。方法对43例被误诊的咳嗽变异性哮喘的临床表现、实验室检查、治疗及转归进行回顾性分析。结果 43例患者误诊为急性支气管炎15例、急性上呼吸道感染10例、慢性支气管炎8例、慢性咽炎6例、慢性扁桃体炎2例、反流性食管炎2例。结论 C V A容易误诊，临床医生应提高认识。
关键词：咳嗽；变异性；哮喘；误诊
Analysis of Misdiagnosis of 43 Cases of Cough Variant Asthma
ZENG Ding-e
(Qiyang County People's Hospital,Yongzhou 426100,Hunan,China)
Abstract：ObjectiveTo investigate the reasons of misdiagnosis on cough variant asthma (CVA) ,analysis of the clinical characteristics and Improve the level of diagnosis.Methods43 cases of misdiagnosis of cough variant asthma clinical manifestation, laboratory examination, treatment and outcome were retrospectively analyzed. Results Only symptom, cough for CVA pro-ocation tests positive, increased lung function in airway reactivity.43patients were misdiagnosed as acute bronchitis 15 cases, 10 cases of acute upper respiratory tract infection, chronic bronchitis 8 cases, 6 cases of chronic pharyngitis, chronic tonsillitis in 2 cases, reflux esophagitis in 2 cases. ConclusionCVA, easy misdiagnosis, clinical doctors should raise awareness.
Key words：Cough;Variability; Asthma; MisdiagnosisCVA以儿童的发病率高，病后早期诊断和合理治疗对儿童的康复影响极大，笔者收集2011年1月～2013年11月在我院呼吸内科、儿科被误诊的CVA的患者43例，分析报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料男27例，女16例，年龄2～54岁。农村20例，城镇23例。首次发病季节：春季18例；夏季5例；秋季6例；冬季14例。发病到确诊的时间3～26(14.50±5.45)月。外院转诊的22例，余为直接就诊我院。其中有家族过敏史8例，哮喘家族史3例。合并有皮肤疾病：荨麻疹3例，紫癜2例，湿疹1例，过敏性皮炎1例。合并有，慢性咽炎6例，过敏性鼻炎1例。
1.2发病的诱因寒冷空气诱发9例， 剧烈运动后诱发7例，"感冒"诱发7例，油烟或烟雾诱发5例，与食物、花粉过敏因素有关4例，不明原因10例。
1.3误诊的疾病及诊断标准误诊为急性支气管炎15例、急性上呼吸道感染10例、慢性支气管炎8例、慢性咽炎6例、慢性扁桃体炎2例、反流性食管炎2例。诊断均符合2008年修订的《支气管哮喘诊断与防治指南》中有关咳嗽变异性哮喘的诊断标准[1]。
1.4临床症状及体征本组病例均表现为阵发性或持续性咳嗽，病程3个月~28月， 其中33例表现为干咳，10例伴少量白色粘液痰，28例以夜间或凌晨咳嗽为主，10例以白天咳嗽为主，5例昼夜均有咳嗽；伴气促15例，胸闷6例。体查：肺部呼吸正常33例，呼吸音增粗10例。
1.4实验室检查及辅助检查 血常规示：嗜酸粒细胞增高13例，嗜碱粒细胞增高8例；CRP增高23例，心电图：5例检查P波异常；X线胸片或肺C T示肺野清晰37例、肺纹理增粗6例；肺功能检查：33例FEV1占预计值高于70%者行支气管激发试验呈阳性，10例FEV1占预计值低于7 0%者行支气管舒张试验呈阳性。
2 治疗和转归
本组患者在治疗的过程中避免各种诱发因素，给予抗哮喘治疗。给予吸入糖皮质激素、B2受体激动剂、氨茶碱等药物治疗效果明显。经过治疗后患者咳嗽症状有23例在1w内消失，有14例在2～3 w内消失，其余6例在治疗6w后所有症状均消失。
3 讨论
CVA是慢性咳嗽的常见原因之一，可发生于任何年龄但以儿童多见，且容易误诊[2]。CVA患者顽固性咳嗽的是由于持续存在的气道炎症，气道上皮下方的刺激感受器兴奋值低于正常人，对于各种刺激的敏感性增高[3]；咳嗽变异性哮喘患者喘息所需的乙酰胆碱浓度比典型的哮喘的浓度高，所以出现喘息的阈值增高，气道高反应性程度也低于典型哮喘[4]。也有研究认为：持续的气道炎症导致支气管粘膜受到损伤，使暴露的迷走神经感受器受到刺激，从而通过迷走神经通路引起咳嗽反应，由于夜间的迷走神经张力增高从而导致咳嗽加剧。还有观点表明：气道病理改变，也就是出现炎性细胞浸润、血管渗出、充血或者是由于支气管粘膜下肥大细胞的活化而引起支气管粘膜上皮损伤或者嗜酸粒细胞增多，而导致咳嗽的现象。近年研究发现，白三烯在哮喘发生、病理生理中起着关键作用，其中白三烯C4是目前已知最强细胞趋化剂，可引起中性粒细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞等聚集和激活而加剧炎症反应。
本研究发现有的患者反复被不同的医师误诊，被误诊的疾病种类较多，分析发现造成误诊的原因有：① 病史采集不够详细，发病的诱因、时间规律、加重缓解因素、过敏史、家族史不全面。②对哮喘的主要临床症状、体征缺乏认识，采用过去固有的或已经形成的临床思维模式，认为慢性咳嗽原因是细菌、支原体等感染，从而反复、甚至联合使用抗生素治疗，当一种抗生素效果不佳时，而反复更换抗生素，从而造成此病的误诊误治。③临床工作中重视肺部X线片、CT的阳性结果，忽略有临床表现时阴性结果的分析，如本组患者查X线片、CT的结果正常时，临床医师没有考虑哮喘的可能。④没有结合临床开展支气管激发、舒张试验检查项目，只根据临床来分析、治疗，忽略了支气管激发、舒张试验是诊断哮喘的重要依据[6]，导致误诊。⑤忽略临床最基本的化验结果提示的蛛丝马迹也是造成误诊的原因之一，如本组43例患者中血常规示：嗜酸粒细胞增高13例，嗜碱粒细胞增高8例被部分医师视而不见；关于C V A发病机制的研究中部分专家认为此病是由嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞、肥大细胞等炎症细胞释放炎症介质引起的气道慢性炎症[6]。
因此，对性咳嗽持续8w以上或不能解释的胸闷，且以夜间、凌晨明显，肺部影像学无明显异常，应用用抗生素及镇咳药等治症状不能缓解者，应想到本病可能，应该进一步查支气管激发、舒张试验检查等明确。本组患者经过准确的诊断后予以按照哮喘治疗，临床效果良好。
参考文献:
[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志,2008, 46 (10): 746.
[2]溫志园,古奕文.小儿咳嗽变异性哮喘临床治疗分析[J].吉林医学,2013 ,34(9) :1613-1614.
[3]张桂平,颜怀安.咳嗽变异性哮喘68例临床分析[J].临床肺科杂志, 2013,18(11):2100.
[4]张升全.咳嗽变异型哮喘76 例临床分析[J].中国医药科学,2013,3(13)201-202.
[5]孟燕妮,饶花平,陈艳萍,等.IgE、ECP检测联合支气管舒张试验在儿童咳嗽变异性哮喘中诊断价值探讨[J].中国医师杂志,2010,12(5):672-674.
[6]许金梅.小儿咳嗽变异性哮喘36例临床分析[J].中国实用医药,2013, 8(15):84.
编辑/王海静, http://www.100md.com(曾定娥)
关键词：咳嗽；变异性；哮喘；误诊
Analysis of Misdiagnosis of 43 Cases of Cough Variant Asthma
ZENG Ding-e
(Qiyang County People's Hospital,Yongzhou 426100,Hunan,China)
Abstract：ObjectiveTo investigate the reasons of misdiagnosis on cough variant asthma (CVA) ,analysis of the clinical characteristics and Improve the level of diagnosis.Methods43 cases of misdiagnosis of cough variant asthma clinical manifestation, laboratory examination, treatment and outcome were retrospectively analyzed. Results Only symptom, cough for CVA pro-ocation tests positive, increased lung function in airway reactivity.43patients were misdiagnosed as acute bronchitis 15 cases, 10 cases of acute upper respiratory tract infection, chronic bronchitis 8 cases, 6 cases of chronic pharyngitis, chronic tonsillitis in 2 cases, reflux esophagitis in 2 cases. ConclusionCVA, easy misdiagnosis, clinical doctors should raise awareness.
Key words：Cough;Variability; Asthma; MisdiagnosisCVA以儿童的发病率高，病后早期诊断和合理治疗对儿童的康复影响极大，笔者收集2011年1月～2013年11月在我院呼吸内科、儿科被误诊的CVA的患者43例，分析报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料男27例，女16例，年龄2～54岁。农村20例，城镇23例。首次发病季节：春季18例；夏季5例；秋季6例；冬季14例。发病到确诊的时间3～26(14.50±5.45)月。外院转诊的22例，余为直接就诊我院。其中有家族过敏史8例，哮喘家族史3例。合并有皮肤疾病：荨麻疹3例，紫癜2例，湿疹1例，过敏性皮炎1例。合并有，慢性咽炎6例，过敏性鼻炎1例。
1.2发病的诱因寒冷空气诱发9例， 剧烈运动后诱发7例，"感冒"诱发7例，油烟或烟雾诱发5例，与食物、花粉过敏因素有关4例，不明原因10例。
1.3误诊的疾病及诊断标准误诊为急性支气管炎15例、急性上呼吸道感染10例、慢性支气管炎8例、慢性咽炎6例、慢性扁桃体炎2例、反流性食管炎2例。诊断均符合2008年修订的《支气管哮喘诊断与防治指南》中有关咳嗽变异性哮喘的诊断标准[1]。
1.4临床症状及体征本组病例均表现为阵发性或持续性咳嗽，病程3个月~28月， 其中33例表现为干咳，10例伴少量白色粘液痰，28例以夜间或凌晨咳嗽为主，10例以白天咳嗽为主，5例昼夜均有咳嗽；伴气促15例，胸闷6例。体查：肺部呼吸正常33例，呼吸音增粗10例。
1.4实验室检查及辅助检查 血常规示：嗜酸粒细胞增高13例，嗜碱粒细胞增高8例；CRP增高23例，心电图：5例检查P波异常；X线胸片或肺C T示肺野清晰37例、肺纹理增粗6例；肺功能检查：33例FEV1占预计值高于70%者行支气管激发试验呈阳性，10例FEV1占预计值低于7 0%者行支气管舒张试验呈阳性。
2 治疗和转归
本组患者在治疗的过程中避免各种诱发因素，给予抗哮喘治疗。给予吸入糖皮质激素、B2受体激动剂、氨茶碱等药物治疗效果明显。经过治疗后患者咳嗽症状有23例在1w内消失，有14例在2～3 w内消失，其余6例在治疗6w后所有症状均消失。
3 讨论
CVA是慢性咳嗽的常见原因之一，可发生于任何年龄但以儿童多见，且容易误诊[2]。CVA患者顽固性咳嗽的是由于持续存在的气道炎症，气道上皮下方的刺激感受器兴奋值低于正常人，对于各种刺激的敏感性增高[3]；咳嗽变异性哮喘患者喘息所需的乙酰胆碱浓度比典型的哮喘的浓度高，所以出现喘息的阈值增高，气道高反应性程度也低于典型哮喘[4]。也有研究认为：持续的气道炎症导致支气管粘膜受到损伤，使暴露的迷走神经感受器受到刺激，从而通过迷走神经通路引起咳嗽反应，由于夜间的迷走神经张力增高从而导致咳嗽加剧。还有观点表明：气道病理改变，也就是出现炎性细胞浸润、血管渗出、充血或者是由于支气管粘膜下肥大细胞的活化而引起支气管粘膜上皮损伤或者嗜酸粒细胞增多，而导致咳嗽的现象。近年研究发现，白三烯在哮喘发生、病理生理中起着关键作用，其中白三烯C4是目前已知最强细胞趋化剂，可引起中性粒细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞等聚集和激活而加剧炎症反应。
本研究发现有的患者反复被不同的医师误诊，被误诊的疾病种类较多，分析发现造成误诊的原因有：① 病史采集不够详细，发病的诱因、时间规律、加重缓解因素、过敏史、家族史不全面。②对哮喘的主要临床症状、体征缺乏认识，采用过去固有的或已经形成的临床思维模式，认为慢性咳嗽原因是细菌、支原体等感染，从而反复、甚至联合使用抗生素治疗，当一种抗生素效果不佳时，而反复更换抗生素，从而造成此病的误诊误治。③临床工作中重视肺部X线片、CT的阳性结果，忽略有临床表现时阴性结果的分析，如本组患者查X线片、CT的结果正常时，临床医师没有考虑哮喘的可能。④没有结合临床开展支气管激发、舒张试验检查项目，只根据临床来分析、治疗，忽略了支气管激发、舒张试验是诊断哮喘的重要依据[6]，导致误诊。⑤忽略临床最基本的化验结果提示的蛛丝马迹也是造成误诊的原因之一，如本组43例患者中血常规示：嗜酸粒细胞增高13例，嗜碱粒细胞增高8例被部分医师视而不见；关于C V A发病机制的研究中部分专家认为此病是由嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞、肥大细胞等炎症细胞释放炎症介质引起的气道慢性炎症[6]。
因此，对性咳嗽持续8w以上或不能解释的胸闷，且以夜间、凌晨明显，肺部影像学无明显异常，应用用抗生素及镇咳药等治症状不能缓解者，应想到本病可能，应该进一步查支气管激发、舒张试验检查等明确。本组患者经过准确的诊断后予以按照哮喘治疗，临床效果良好。
参考文献:
[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志,2008, 46 (10): 746.
[2]溫志园,古奕文.小儿咳嗽变异性哮喘临床治疗分析[J].吉林医学,2013 ,34(9) :1613-1614.
[3]张桂平,颜怀安.咳嗽变异性哮喘68例临床分析[J].临床肺科杂志, 2013,18(11):2100.
[4]张升全.咳嗽变异型哮喘76 例临床分析[J].中国医药科学,2013,3(13)201-202.
[5]孟燕妮,饶花平,陈艳萍,等.IgE、ECP检测联合支气管舒张试验在儿童咳嗽变异性哮喘中诊断价值探讨[J].中国医师杂志,2010,12(5):672-674.
[6]许金梅.小儿咳嗽变异性哮喘36例临床分析[J].中国实用医药,2013, 8(15):84.
编辑/王海静, http://www.100md.com(曾定娥)
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