跟骨骨折内固定术后皮缘坏死原因分析与对策
摘要：目的 探讨手术治疗sanders2、3、4型跟骨骨折手术复位Y型钢板内固定术后皮瓣皮缘坏死原因与预防对策。方法 2007年7月～2013年10月收治的sanders2、3、4型跟骨骨折36例，伤后7～14d手术，采取外侧L切口手术治疗，Y型钢板内固定，其中2007年7月～2009年3月收治的15例患者手术结束时给予普通引流；2009年3月以后的21例给予vacuum sealing drainage(VSD)负压引流。术后统计切口愈合情况，分析切口皮缘坏死和愈合不佳的相关原因。结果 普通引流者3/15例切口皮缘坏死，坏死部位均为L形拐角的近端顶点处，坏死率为20%；VSD负压引流者，切口皮肤一期愈合欠佳2/21例，占9.5%，皮缘坏死1例，占4，76%。结论 注重围手术期的处理，规范手术操作及处理方法，可以降低切口皮缘坏死率。
关键词：跟骨骨折；手术；切口皮缘；坏死
随着社会进步，工业飞跃发展，跟骨骨折的发生率也在逐年增多，致残率较高，近年来手术内固定方式的效果得到了同道们的认可[1]。但是，在降低致残率的同时手术所引起的并发症问题也被大家关注，尤其是切口皮缘坏死是最常见的术后并发症之一。有作者报导约25%的病例出现切口皮缘坏死、裂开及感染[2]。如何降低切口皮缘坏死及感染是同道共同探讨的问题。2007年7月～2013年10月我院骨科收治36例跟骨骨折sanders2、3、4型患者均行手术内固定治疗，将发生切口皮缘坏死、感染或切口一期愈合欠佳者进行总结分析，报导如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例跟骨骨折中，男性29例，女性7例，年龄23～49岁，按照sanders CT分类，2型13例，3型17例，4型6例。致伤原因均为高处坠落伤，33为闭合性骨折，3例为开放性，皮肤出现张力性水泡16例。本组患者均给予患肢抬高，静脉滴注20%甘露醇125 mL Q12h，有张力性水泡者作相应处理，开放性跟骨骨折变为闭合治疗。手术时机，患足肿胀消退，局部皮肤出现"皱褶征"时，伤后7～14d即可。
1.2 方法 采用腰硬麻醉，常规驱血后大腿根部气囊带止血。跟骨外侧"L"形切口，切口在所谓的赤白交界走行，确保切口两边都能得到最大的血液供应。手术时一刀切至骨膜，骨膜下锐性剥离掀起皮瓣，显露距下关节和跟骰关节，用3枚克氏针固定于跟骨掀起皮瓣扩大手术视野，避免反复牵拉，出血处用电凝点状止血。骨折复位后用Y型钛板固定，若骨折间歇较大者用异体骨块或取髂骨植骨。2007年7月～2009年3月收治的15例患者术中置橡皮引流或普通引流管1根，术后48～72 h内拔管；2009年3月以后的21例手术结束时行VSD负压引流。
1.3术后治疗 术后抬高患肢促进肿胀消退，用抗生素3～5d预防感染；普通引流管术后48～72 h拔出，VSD负压引流5～7d取出，密切观察切口变化，2～3w拆线，术后不作外固定。
2 结果
本组普通引流者3/15例切口皮缘坏死、裂开，坏死部位均为L形拐角的近端顶点处，坏死率为20%，一期愈合欠佳1/15例，占6.67%；VSD负压引流者，切口皮肤一期愈合欠佳2/21例，占9.5%，皮肤边缘坏死1例，占4，76%。所有患者经换药伤口愈合。
3 讨论
跟骨周围由薄层软组织包绕，并且移动度较小，骨折后松质骨渗血较多，极易导致局部软组织迅速肿胀，张力增高，严重者出现张力性水泡。若手术时机选择不当，及术后处理欠妥，部分患者切口不能一期愈合、感染及切口拐角处皮肤坏死可性较较大。一旦发生皮缘坏死或感染，医生处理起来比较尴尬。因此，我们将本组发生的并发症分析认为，手术时机的选择、规范的手术操作、术后引流方式的选择以及促进肿胀消退等是减少切口并发症的主要因素。不但术者本人要对此类患者病情要有充分了解，以便指导手术治疗最佳时机的选择，还要和患者及家属做好沟通，讲明手术内固定的必要性及皮瓣坏死的较大可能性及治疗对策，取得患者及家属的配合。对有多种危险切口愈合因素的患者，应考虑给予非手术治疗。
手术时机的选择对于术后是否发生皮缘坏死、感染是非常关键的环节[3]。由于跟骨周围的软组织较薄且较固定，跟骨骨折时局部组织有一定的损伤 ，加之骨折处的出血，跟骨周围组织肿胀非常明显，甚至出现张力性水泡。虽然临床上通常采用抬高患肢、药物及物理等方法促进肿胀消退，但是局部肿胀也要一周以后才开始逐渐消退、皮肤皱褶出现。因此，为手术时期在7～14d为妥。若在肿胀期手术，切口皮缘坏死或感染等可能性较大。
手术操作技巧与切口愈合有直接的关系[4，5]。我们认为在手术过程中注意三个环节，①驱血带的使用，本组患者在手术中均使用了气囊止血带，？訩减少术中出血，手术视野干净清楚，？訪可以缩短手术时间，②尽量避开局部血管的损伤，足外侧血供系由腓动脉及其分支供应，此动脉大约位于腓骨肌腱后下方1 cm的位置，并与之有大致相同的走行。在外侧手术入路时，上述结构容易损伤导致足外侧血供障碍。切口在所谓的赤白交界走行，确保切口的两边都能得到最大的血液供应；一刀切至骨膜，骨膜下锐性剥离掀起皮瓣，为减少牵拉皮瓣可用克氏针插入跟骨牵开皮瓣，③用电凝点式止血，同样也缩短了止血带的应用时间，减少了阻断皮瓣血供应的时间。缝合时适当缝合皮下，可以起到减少皮肤张力的作用。这些措施有益于保护皮瓣血供，防止切口边缘发生坏死、感染。
术后VSD负压引流对预防切口肿胀、皮肤边缘坏死的重要性[6]。VSD负压引流可保持皮瓣与骨面紧贴，减少皮瓣下积血，安全地度过切口水肿期，减少切口边缘坏死、感染等并发症。本组使用VSD负压引流5～7d共21例，切口皮肤愈合欠佳、皮缘坏死或感染比一般引流者明显降低。本组分析认为，手术使用VSD负压引流明显优于普通引流。
术后抬高患肢促进肿胀消退，也是促进伤口愈合的重要因素之一，抬高患肢的高度至少高于20°，抬高患肢有利于静脉血液回流，减少组织水肿对局部皮瓣微循环血管的压迫。可尽早指导患者主动伸屈活动脚趾，可以促进血液循环，利于消肿。
参考文献：
[1]Zwipp H，Tscheme H，Thermann，et al.Osteosynthesis of displaced intraarticular fractures of calcaneus[J].Clin Orthop Relat Res，1993，290：76-86.
[2]Sanders R，Foutin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic tomography scan classification[J].Clin Orthop，1993，290：87-95.
[3] 夏胜利，王子平，王秀会，等.探讨跟骨骨折切口复位内固定术后疗效及切口并发症分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(10)：825.
[4] Eastwood DM，Grcgg PJ，Atkin RM.Intra-articular fractures of the calcaneum，Part I，Pathological anatomy and classification[J].J Bone Joint Surg(Br)，1993，75(2)：183-188.
[5] Lim EVA，Leung JPE.Complication of intraarticular calcaneal fracture[J].Clin Orthop，2001，391：7-16.
[6]李山珠，俞光荣，梅炯，等.跟骨骨折围手术期的处理[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(4)：243-245.编辑/许言, 百拇医药(张伟 李程 滕文建)
关键词：跟骨骨折；手术；切口皮缘；坏死
随着社会进步，工业飞跃发展，跟骨骨折的发生率也在逐年增多，致残率较高，近年来手术内固定方式的效果得到了同道们的认可[1]。但是，在降低致残率的同时手术所引起的并发症问题也被大家关注，尤其是切口皮缘坏死是最常见的术后并发症之一。有作者报导约25%的病例出现切口皮缘坏死、裂开及感染[2]。如何降低切口皮缘坏死及感染是同道共同探讨的问题。2007年7月～2013年10月我院骨科收治36例跟骨骨折sanders2、3、4型患者均行手术内固定治疗，将发生切口皮缘坏死、感染或切口一期愈合欠佳者进行总结分析，报导如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例跟骨骨折中，男性29例，女性7例，年龄23～49岁，按照sanders CT分类，2型13例，3型17例，4型6例。致伤原因均为高处坠落伤，33为闭合性骨折，3例为开放性，皮肤出现张力性水泡16例。本组患者均给予患肢抬高，静脉滴注20%甘露醇125 mL Q12h，有张力性水泡者作相应处理，开放性跟骨骨折变为闭合治疗。手术时机，患足肿胀消退，局部皮肤出现"皱褶征"时，伤后7～14d即可。
1.2 方法 采用腰硬麻醉，常规驱血后大腿根部气囊带止血。跟骨外侧"L"形切口，切口在所谓的赤白交界走行，确保切口两边都能得到最大的血液供应。手术时一刀切至骨膜，骨膜下锐性剥离掀起皮瓣，显露距下关节和跟骰关节，用3枚克氏针固定于跟骨掀起皮瓣扩大手术视野，避免反复牵拉，出血处用电凝点状止血。骨折复位后用Y型钛板固定，若骨折间歇较大者用异体骨块或取髂骨植骨。2007年7月～2009年3月收治的15例患者术中置橡皮引流或普通引流管1根，术后48～72 h内拔管；2009年3月以后的21例手术结束时行VSD负压引流。
1.3术后治疗 术后抬高患肢促进肿胀消退，用抗生素3～5d预防感染；普通引流管术后48～72 h拔出，VSD负压引流5～7d取出，密切观察切口变化，2～3w拆线，术后不作外固定。
2 结果
本组普通引流者3/15例切口皮缘坏死、裂开，坏死部位均为L形拐角的近端顶点处，坏死率为20%，一期愈合欠佳1/15例，占6.67%；VSD负压引流者，切口皮肤一期愈合欠佳2/21例，占9.5%，皮肤边缘坏死1例，占4，76%。所有患者经换药伤口愈合。
3 讨论
跟骨周围由薄层软组织包绕，并且移动度较小，骨折后松质骨渗血较多，极易导致局部软组织迅速肿胀，张力增高，严重者出现张力性水泡。若手术时机选择不当，及术后处理欠妥，部分患者切口不能一期愈合、感染及切口拐角处皮肤坏死可性较较大。一旦发生皮缘坏死或感染，医生处理起来比较尴尬。因此，我们将本组发生的并发症分析认为，手术时机的选择、规范的手术操作、术后引流方式的选择以及促进肿胀消退等是减少切口并发症的主要因素。不但术者本人要对此类患者病情要有充分了解，以便指导手术治疗最佳时机的选择，还要和患者及家属做好沟通，讲明手术内固定的必要性及皮瓣坏死的较大可能性及治疗对策，取得患者及家属的配合。对有多种危险切口愈合因素的患者，应考虑给予非手术治疗。
手术时机的选择对于术后是否发生皮缘坏死、感染是非常关键的环节[3]。由于跟骨周围的软组织较薄且较固定，跟骨骨折时局部组织有一定的损伤 ，加之骨折处的出血，跟骨周围组织肿胀非常明显，甚至出现张力性水泡。虽然临床上通常采用抬高患肢、药物及物理等方法促进肿胀消退，但是局部肿胀也要一周以后才开始逐渐消退、皮肤皱褶出现。因此，为手术时期在7～14d为妥。若在肿胀期手术，切口皮缘坏死或感染等可能性较大。
手术操作技巧与切口愈合有直接的关系[4，5]。我们认为在手术过程中注意三个环节，①驱血带的使用，本组患者在手术中均使用了气囊止血带，？訩减少术中出血，手术视野干净清楚，？訪可以缩短手术时间，②尽量避开局部血管的损伤，足外侧血供系由腓动脉及其分支供应，此动脉大约位于腓骨肌腱后下方1 cm的位置，并与之有大致相同的走行。在外侧手术入路时，上述结构容易损伤导致足外侧血供障碍。切口在所谓的赤白交界走行，确保切口的两边都能得到最大的血液供应；一刀切至骨膜，骨膜下锐性剥离掀起皮瓣，为减少牵拉皮瓣可用克氏针插入跟骨牵开皮瓣，③用电凝点式止血，同样也缩短了止血带的应用时间，减少了阻断皮瓣血供应的时间。缝合时适当缝合皮下，可以起到减少皮肤张力的作用。这些措施有益于保护皮瓣血供，防止切口边缘发生坏死、感染。
术后VSD负压引流对预防切口肿胀、皮肤边缘坏死的重要性[6]。VSD负压引流可保持皮瓣与骨面紧贴，减少皮瓣下积血，安全地度过切口水肿期，减少切口边缘坏死、感染等并发症。本组使用VSD负压引流5～7d共21例，切口皮肤愈合欠佳、皮缘坏死或感染比一般引流者明显降低。本组分析认为，手术使用VSD负压引流明显优于普通引流。
术后抬高患肢促进肿胀消退，也是促进伤口愈合的重要因素之一，抬高患肢的高度至少高于20°，抬高患肢有利于静脉血液回流，减少组织水肿对局部皮瓣微循环血管的压迫。可尽早指导患者主动伸屈活动脚趾，可以促进血液循环，利于消肿。
参考文献：
[1]Zwipp H，Tscheme H，Thermann，et al.Osteosynthesis of displaced intraarticular fractures of calcaneus[J].Clin Orthop Relat Res，1993，290：76-86.
[2]Sanders R，Foutin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic tomography scan classification[J].Clin Orthop，1993，290：87-95.
[3] 夏胜利，王子平，王秀会，等.探讨跟骨骨折切口复位内固定术后疗效及切口并发症分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(10)：825.
[4] Eastwood DM，Grcgg PJ，Atkin RM.Intra-articular fractures of the calcaneum，Part I，Pathological anatomy and classification[J].J Bone Joint Surg(Br)，1993，75(2)：183-188.
[5] Lim EVA，Leung JPE.Complication of intraarticular calcaneal fracture[J].Clin Orthop，2001，391：7-16.
[6]李山珠，俞光荣，梅炯，等.跟骨骨折围手术期的处理[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(4)：243-245.编辑/许言, 百拇医药(张伟 李程 滕文建)
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