眼眶海绵状血管瘤开眶手术入路的选择(1)
摘要：目的 探讨摘除眼眶海绵状血管瘤的不同手术入路的手术效果。方法 回顾性分析云南省第二人民医院131例经手术摘除的眼眶海绵状血管瘤患者的临床资料，对眼眶海绵状血管瘤患者的手术人路、手术技巧及手术效果进行总结。结果 所有131例患者的眼眶海绵状血管瘤均行开眶手术治疗。外侧开眶术一共51例患者，其中完整摘除肿瘤49例，肿瘤大部摘除2例；术后视力改善62例，视力改善35例，视力稳定12例，视力减退4例。内外侧联合开眶术14例，其中完整摘除肿瘤49例，肿瘤大部摘除2例；术后视力改善8例，视力改善3例，视力稳定3例，视力减退3例。行经结膜入路前路开眶术一共37例患者其中完整摘除肿瘤37例；术后视力改善28例，视力稳定8例，视力减退1例。经皮肤入路前路开眶术一共24例患者，其中完整摘除肿瘤37例；术后视力改善21例，视力稳定2例，视力减退1例。内侧开眶术一共9例患者，其中完整摘除肿瘤9例；术后视力改善7例，视力稳定7例，视力减退1例。经颅入眶入路开眶术一共3例患者，其中完整摘除肿瘤2例，肿瘤大部摘除1例，术后视力改善0例，视力稳定2例，视力减退1例。经鼻内镜经筛窦内侧入路开眶术：一共5例患者，其中完整摘除肿瘤4例，肿瘤大部摘除1例，术后视力改善2例，视力稳定2例，视力减退1例。患者视力改善14例，视力稳定11例。行外侧开眶术37例，其中完整摘除肿瘤34例，肿瘤部分摘除3例；术后视力改善21例，视力稳定13例，视力丧失和减退3例。结论 选择合适的手术入路可成功地摘除眼眶海绵状血管瘤，并降低手术并发症。
关键词：眼眶海绵状血管瘤；外科手术；手术并发症
眼眶海绵状血管瘤(orbital cavernous hemangioma.OCH)是成人最常见的眶内肿瘤，本质为一种错构瘤，约占眶肿瘤手术量的15%～20%[1]。眼眶海绵状血管瘤病因尚不明确，本质为一种错构瘤。眼眶海绵状血管瘤多位于眼眶肌锥内间隙，但也可见于肌锥外周围间隙[1]。肿瘤对眼眶内周围组织主要表现为压迫损伤，主要损害表现为影响患者的外观和视功能。如早期患眼轴性眼球突出；中晚期患眼视乳头水肿，视神经萎缩，视力下降，甚至失明的严重后果。故对眼眶海绵状血管瘤应选择开眶手术切除，根治本病。但开眶入路较多，手术入路的选择值得临床医师研究。
1 资料与方法
1.1一般资料 接受开眶手术治疗的眼眶海绵状血管瘤患者总数131例，男42例，女89例，男女比例为：0.47：1。年龄39～78岁，均经术后病理确诊为眼眶海绵状血管瘤。临床表现如下。①视力：手动2例，指数6例，<0.3 40例、0.3～0.8 57例、>0.8 26例；②患眼球突出度减正常眼突出度：≤2mm 41例，>2mm且≤6mm 72例，>6mm 18例；③眼底改变：原发性视神经萎缩8例，视乳头水肿36例，无明显改变87例。
1.2影像学检查 78例患者行CT检查，131例患者行MRI检查。CT检查显示：肿瘤多呈圆形或类圆形，可明确肿瘤位置，解剖间隙的确定；增强后有渐进性强化。MRI检查显示：T1加权为与眼外肌相似的中等强度信号，T2加权为高信号，注射造影剂后信号明显增强，正确地估计肿瘤有无明显黏连，主要是与视神经，眼外肌，及与眼球位置关系。综合影像学检查结果提示如下。①肿瘤发生部位：位于肌肉圆锥内间隙115例，其中眶尖部24例；肌肉圆锥外间隙16例；②肿瘤与毗邻组织的关系：边界清楚与周围组织无明显粘连107例，粘连较重24例；③肿瘤直径：≤0.5cm 18例，>0.5cm且<3cm 100例，≥3cm 15例。
1.3方法 根据术前影像学检查的结果，现代影像学迅速发展。如超声、CT及MRI等检查普及，并迅猛发展，广泛应用于临床现，已成为诊断眼眶病的主要手段及有效方法[2]，如超声、CT及MRI等检查结果，眼眶海绵状血管瘤经B超的定性诊断准确率接近100%。再经CT行水平位，冠状位，矢状位，并三维重建后，能够对肿瘤进行准确地定位.可定位出眼眶海绵状血管瘤位于眼眶的位置象限，间隙，深浅，及与周围组织关系。经MRI可正确地估计肿瘤有无明显黏连，主要是与视神经，眼外肌，及与眼球位置关系。从而指导手术方式和手术人路的选择。进行准确定位，初步选择以下手术入路。
1.3.1外侧开眶术 外眦外侧皮肤切口，电锯锯开眶外侧骨壁及骨膜，咬除部分骨壁，并向深部钝性分离暴露肿瘤。
1.3.2内外侧联合开眶术 常规外侧开眶基础上，眼球向外侧牵引进入颞窝，内侧结膜180°剪开，内直肌离断向内侧牵引，暴露眼眶内侧肿瘤。
1.3.3经结膜入路前路开眶术 游离下睑，外毗切开lcm剪断外毗韧带下支。沿下弯窿部入路剪开结膜、筋膜，暴露直肌间的肌间膜，经肌间膜进人肌锥内。探查肿瘤位置，然后分离脂肪暴露肿瘤。
1.3.4经皮肤入路前路开眶术 术中经皮肤作切口，钝性分离，深达眶隔，切开眶隔，向深部钝性分离暴露肿瘤。皮肤切口位置以最靠近肿物前端且隐蔽为原则，取得美容效果者切口，如可行眉弓下、双重睑、下睑睫毛下等切口。
1.3.5内侧开眶术 内眦内侧4mm皮肤切口.切开内眦韧带及骨膜，沿骨膜向眶深部分离至手术所需位置。纵行切开眶骨膜，钝性分离暴露肿瘤。
1.3.6经颅进入眼眶开眶术 可采用半冠状皮肤切口，锯开外侧眶缘两端，下端近颧弓平眶下缘水平，上达平眶上缘水平即额颧缝以上5mm，取下后进一步咬开眶外侧壁显露眶筋膜，可将眶于眶顶上方(颅前窝)、眶外侧壁后端的蝶骨大翼(颅中窝)咬通，以扩大手术，分离眼眶软组织，暴露肿瘤。
1.3.7经鼻内镜经筛窦内侧开眶入路开眶术 采用内镜通过鼻腔，经筛窦这一天然腔隙入路，咬除部分眶内壁，钝性分离眶软组织，暴露肿瘤。
2 结果
2.1外侧开眶术 一共51例患者， MRI 检查见51例患者的肿瘤均位于肌肉圆锥内间隙，并位视神经外侧。但41例患者眶尖黑三角存在。而另10例患者的肿瘤位于眶尖部，与周围组织粘连，眶尖黑三角消失。肿瘤完整摘除49例，术后无1例复发；肿瘤部分摘除2例，术后随访1～3年，残余的肿瘤未见明显增大，患眼无轴性眼球突出。术后所有患者眼球突出症状均消失或减轻；视力改善35例，视力稳定12例，视力减退4例(1例因术后发生视网膜中央动脉阻塞而致视力骤降、3例因术中牵拉后瞳孔永久性散大而致视力减退)； 无出现复视患者。48例患者随访时表示外眦部明显疤痕，3例觉得无影响。, 百拇医药(杨亚斌 方成彦 杨忠昆 胡竹林)
关键词：眼眶海绵状血管瘤；外科手术；手术并发症
眼眶海绵状血管瘤(orbital cavernous hemangioma.OCH)是成人最常见的眶内肿瘤，本质为一种错构瘤，约占眶肿瘤手术量的15%～20%[1]。眼眶海绵状血管瘤病因尚不明确，本质为一种错构瘤。眼眶海绵状血管瘤多位于眼眶肌锥内间隙，但也可见于肌锥外周围间隙[1]。肿瘤对眼眶内周围组织主要表现为压迫损伤，主要损害表现为影响患者的外观和视功能。如早期患眼轴性眼球突出；中晚期患眼视乳头水肿，视神经萎缩，视力下降，甚至失明的严重后果。故对眼眶海绵状血管瘤应选择开眶手术切除，根治本病。但开眶入路较多，手术入路的选择值得临床医师研究。
1 资料与方法
1.1一般资料 接受开眶手术治疗的眼眶海绵状血管瘤患者总数131例，男42例，女89例，男女比例为：0.47：1。年龄39～78岁，均经术后病理确诊为眼眶海绵状血管瘤。临床表现如下。①视力：手动2例，指数6例，<0.3 40例、0.3～0.8 57例、>0.8 26例；②患眼球突出度减正常眼突出度：≤2mm 41例，>2mm且≤6mm 72例，>6mm 18例；③眼底改变：原发性视神经萎缩8例，视乳头水肿36例，无明显改变87例。
1.2影像学检查 78例患者行CT检查，131例患者行MRI检查。CT检查显示：肿瘤多呈圆形或类圆形，可明确肿瘤位置，解剖间隙的确定；增强后有渐进性强化。MRI检查显示：T1加权为与眼外肌相似的中等强度信号，T2加权为高信号，注射造影剂后信号明显增强，正确地估计肿瘤有无明显黏连，主要是与视神经，眼外肌，及与眼球位置关系。综合影像学检查结果提示如下。①肿瘤发生部位：位于肌肉圆锥内间隙115例，其中眶尖部24例；肌肉圆锥外间隙16例；②肿瘤与毗邻组织的关系：边界清楚与周围组织无明显粘连107例，粘连较重24例；③肿瘤直径：≤0.5cm 18例，>0.5cm且<3cm 100例，≥3cm 15例。
1.3方法 根据术前影像学检查的结果，现代影像学迅速发展。如超声、CT及MRI等检查普及，并迅猛发展，广泛应用于临床现，已成为诊断眼眶病的主要手段及有效方法[2]，如超声、CT及MRI等检查结果，眼眶海绵状血管瘤经B超的定性诊断准确率接近100%。再经CT行水平位，冠状位，矢状位，并三维重建后，能够对肿瘤进行准确地定位.可定位出眼眶海绵状血管瘤位于眼眶的位置象限，间隙，深浅，及与周围组织关系。经MRI可正确地估计肿瘤有无明显黏连，主要是与视神经，眼外肌，及与眼球位置关系。从而指导手术方式和手术人路的选择。进行准确定位，初步选择以下手术入路。
1.3.1外侧开眶术 外眦外侧皮肤切口，电锯锯开眶外侧骨壁及骨膜，咬除部分骨壁，并向深部钝性分离暴露肿瘤。
1.3.2内外侧联合开眶术 常规外侧开眶基础上，眼球向外侧牵引进入颞窝，内侧结膜180°剪开，内直肌离断向内侧牵引，暴露眼眶内侧肿瘤。
1.3.3经结膜入路前路开眶术 游离下睑，外毗切开lcm剪断外毗韧带下支。沿下弯窿部入路剪开结膜、筋膜，暴露直肌间的肌间膜，经肌间膜进人肌锥内。探查肿瘤位置，然后分离脂肪暴露肿瘤。
1.3.4经皮肤入路前路开眶术 术中经皮肤作切口，钝性分离，深达眶隔，切开眶隔，向深部钝性分离暴露肿瘤。皮肤切口位置以最靠近肿物前端且隐蔽为原则，取得美容效果者切口，如可行眉弓下、双重睑、下睑睫毛下等切口。
1.3.5内侧开眶术 内眦内侧4mm皮肤切口.切开内眦韧带及骨膜，沿骨膜向眶深部分离至手术所需位置。纵行切开眶骨膜，钝性分离暴露肿瘤。
1.3.6经颅进入眼眶开眶术 可采用半冠状皮肤切口，锯开外侧眶缘两端，下端近颧弓平眶下缘水平，上达平眶上缘水平即额颧缝以上5mm，取下后进一步咬开眶外侧壁显露眶筋膜，可将眶于眶顶上方(颅前窝)、眶外侧壁后端的蝶骨大翼(颅中窝)咬通，以扩大手术，分离眼眶软组织，暴露肿瘤。
1.3.7经鼻内镜经筛窦内侧开眶入路开眶术 采用内镜通过鼻腔，经筛窦这一天然腔隙入路，咬除部分眶内壁，钝性分离眶软组织，暴露肿瘤。
2 结果
2.1外侧开眶术 一共51例患者， MRI 检查见51例患者的肿瘤均位于肌肉圆锥内间隙，并位视神经外侧。但41例患者眶尖黑三角存在。而另10例患者的肿瘤位于眶尖部，与周围组织粘连，眶尖黑三角消失。肿瘤完整摘除49例，术后无1例复发；肿瘤部分摘除2例，术后随访1～3年，残余的肿瘤未见明显增大，患眼无轴性眼球突出。术后所有患者眼球突出症状均消失或减轻；视力改善35例，视力稳定12例，视力减退4例(1例因术后发生视网膜中央动脉阻塞而致视力骤降、3例因术中牵拉后瞳孔永久性散大而致视力减退)； 无出现复视患者。48例患者随访时表示外眦部明显疤痕，3例觉得无影响。, 百拇医药(杨亚斌 方成彦 杨忠昆 胡竹林)