论上焦宣痹汤治疗湿热咳嗽之机理
摘要：湿热咳嗽是咳嗽常见证型之一，但往往被临床所忽视。上焦宣痹汤治疗湿热咳嗽疗效显著，因此本文主要探讨上焦宣痹汤治疗湿热咳嗽之机理，以期为临床治疗提供新思路。
关键词：上焦宣痹汤；湿热咳嗽；方剂分析；中医药治疗
上焦宣痹汤，原名宣痹汤，出自清·吴塘《温病条辨·上焦篇》第四十六条，所以后世俗称上焦宣痹汤。笔者则认为，上焦宣痹汤五药皆直达病所，主要作用于上焦肺系，功效以轻宣肺痹为主，故名为上焦宣痹汤。有学者认为：上焦篇之宣痹汤， 其以功效为名也；中焦篇之宣痹汤， 其以证为名也[1]。笔者认为此说法可取。方剂由枇杷叶二钱、郁金一钱五分、射干一钱、白通草一钱和香豆豉一钱五分组成，主治太阴湿温，气分痹郁而哕者。资料显示：上焦宣痹汤录自《临证指南医案·呃》第1案，《温病条辨·上焦篇》第四十六条所述症状与原医案相同，药物比原医案少川贝[2]。在笔者大二暑期见习期间，带笔者上中医内科门诊的何宗培老师经常使用此方来治疗湿热咳嗽，疗效显著。何老师还言及其在成都中医学院进修期间，随同好友严石林跟随冉品珍老师上门诊，发现冉老也很喜欢用此方来治疗湿热所致咳嗽、胸闷等症。现将笔者对上焦宣痹汤治疗湿热咳嗽之机理的认识梳理于下，敬请明哲以正之。
1咳嗽证型颇多，但湿热咳嗽亦是重要证型
吴勉华、王新月主编的《中医内科学》肺系病证之咳嗽章节，所列咳嗽证型颇多，读者不难发现咳嗽章节并没有湿热咳嗽这一证型。但笔者认为：湿热为患亦能致咳，湿热咳嗽是咳嗽的重要证型，临床较为常见，不可忽视。
为何言湿热咳嗽一证，其为无稽之谈乎？一者，先贤早有"湿乘肺，咳嗽声重"、"湿热证，咳嗽昼夜不安，甚至喘不得眠"等论断；再者，亚热带季风性湿润气候广泛分布于南方地区，夏秋阳热尚盛，雨水且多，热蒸水腾，湿热邪气较重；三者，随着经济社会的快速发展，人民的饮食习惯和饮食内容也不断发生变化，舌尖上的美味在人群中得到广泛传播，吃客们平日嗜食回锅肉、火锅、烧烤、麻辣烫等辛辣油腻之品，再夏秋嗜饮冰镇啤酒、饮料、矿泉水等，内生湿热较重；四者，清·石寿棠言"思虑过度则气结，气结则枢转不灵而成内湿"，现代社会竞争激烈，生活压力大，思虑过度，气滞津停，湿热内生[3]。肺主气，肺气宣发肃降， 才能维持正常生理机能。肺脏发生病理变化， 影响气机出入宣降， 就可能出现咳嗽。肺开窍于鼻，其合皮毛，长夏初秋，湿热当令，湿热则从口鼻、肌腠侵袭肺脏，湿热干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。或素体湿甚，长夏初秋，湿热当令，同气相召，侵袭上焦肺脏，发为咳嗽，正如《温热经纬》云"太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿温"。故湿热咳嗽是客观存在的，是咳嗽的重要证型。
为何言湿热咳嗽而不言湿温咳嗽？吴鞠通虽言上焦宣痹汤主治太阴湿温，气分痹郁而哕者，亦云"湿温者，长夏初秋，湿中生热"，所以笔者但言湿热咳嗽。
2湿热咳嗽证候特征
湿邪重浊，氤氲粘腻，易阻气机，热为阳邪，炎热升腾，湿热相合，故咳嗽声重，咽中不爽，胸闷不舒，咳痰质粘量少或无痰，口不干或口干不欲饮，常伴发热、头身困重、汗出不畅、大便粘滞不爽、小便黄等症，舌红，苔黄腻或白腻，脉滑数。诸症之中，以咳嗽声重、咽中不爽、胸闷、舌红苔黄腻或白腻为辨证要点。湿热咳嗽，多发于长夏初秋，起病缓慢，病程缠绵。湿为阴邪，易戕伐阳气，若湿邪偏盛，病久不愈，则转化形成湿盛阳微证，甚至转化为寒湿证；热为阳邪，易损伤阴津，若热邪偏重，经久不愈，则转化形成湿热阴伤证。这些转变，治疗都将更加棘手，故须既病防变，及早诊治。
3上焦宣痹汤治疗湿热咳嗽之机理
湿热咳嗽，总以湿热并治为治疗大法。资料显示：近年来湿热咳嗽已逐渐引起医家的重视，其治疗多喜用千金苇茎汤(或加杏仁、滑石)、甘露消毒丹、麻黄连翘赤小豆汤、麻杏苡甘汤(或合止嗽散)和三仁汤，亦有用半夏泻心汤、黄芩温胆汤者[4-6]。但亦有许多医家不识湿热咳嗽，误治而使病情进一步加重者。孟澍江则擅用上焦宣痹汤来治疗，认为此方"宣散而不耗气，化痰而不温燥，止咳而不收敛，合淡豆豉、枇杷叶之升和通草之降，善调肺经出入之气"，又云"药取轻清……有轻可去实之意"[7，8]。笔者认为：上焦宣痹汤主要适用于长夏初秋湿热初袭肺系而致咳嗽者，此时湿热尚呈雾露之状，弥漫上焦，还未形成痰饮。
3.1从药物性能角度分析 枇杷叶苦微寒， 归肺、胃二经；郁金辛苦寒， 归肝、胆、心三经；射干苦寒， 归肺经；白通草甘淡微寒， 归肺、肾、胃三经。香豆豉有咸、淡两种，自清代始专以味淡无盐者入药，遂以淡豆豉为正名。香豆豉的传统加工炮制方法有两种，其一用青蒿、桑叶等为辅料加工者，味苦辛性凉；其二用麻黄、紫苏叶等为辅料加工者，味辛苦性温，虽一性偏凉，一性偏温，但均归肺、胃二经[9]。诸药归经不尽相同， 但方中枇杷叶、射干、白通草和香豆豉皆能直入肺经，又能挟郁金入肺，五药相合，直达病所，主要作用于上焦肺系。又由于整方性趋寒凉，味兼辛苦淡，具有辛开苦降淡通之性，辛开苦降与肺宣发肃降之性相匹配，淡通则导邪外出，体现"以和为贵"之治病思想。
3.2从药物功效、配伍和剂量角度分析 郁金为"血分之气药"， 为"花之香"，芳香走窜而开郁闭，有利于肺气宣肃；香豆豉轻清透发，提壶揭盖，使肺气得宣；白通草入肺经，直达膀胱，引热下行而利小便， 寓"开源导流"之意；枇杷叶、射干清肺降气、和胃消痰、止咳。现代药理研究也明确枇杷叶有抗炎、镇咳、平喘及轻度祛痰作用[10]。从整个组方的思路上看，郁金、白通草芳化、淡渗利湿，香豆豉、枇杷叶、射干宣透郁热。五药配合，既寓降气止咳之治标法和清热利湿之治本法于一方，又整方药性轻灵，剂量轻巧，兼顾了"肺为华盖，其位最高"之客观存在，遵循了"上焦如羽， 非轻不举"之说，故用之治疗湿热咳嗽，疗效显著。
3.3从湿热病邪之存在形式角度分析 长夏初秋，湿热犯肺，上焦清阳膹郁，肺失宣肃，发为咳嗽。此时湿热尚呈雾露之状，弥漫上焦，未形成痰饮，用清金化痰汤、千金苇茎汤虽能化痰却不能轻宣肺气，用桑菊饮虽能轻宣肺气却不能化湿[11]。故借用治疗湿温弥散上焦而致哕之方、之法来治疗湿热咳嗽，体现了异病同治之思想。
4结论
湿热咳嗽证是咳嗽的重要证型，上焦宣痹汤为治疗湿热咳嗽之良方。急性咳嗽多因外感而作，而慢性咳嗽病程缠绵，正虚邪恋，经久不愈，挟湿是常见原因，尤其是湿热相合，医家需要重视这一点。
参考文献：
[1]何斌.《温病条辨》与《临证指南医案》方证源流探讨[J].中医文献杂志，2001，03：6.
[2]柴中元.就《温病条辨》谈同名异方[J].中医函授通讯，1989，02：15.
[3]曹炳章.中国医学大成(二十一)[M].上海：上海科学技术出版社，1990：38.
[4]魏鹏草，苗青，樊茂蓉，张燕萍.湿热咳嗽证治探讨[J].中华中医药杂志，2010，25(12)：2029.
[5]魏鹏草，苗青.麻杏苡甘汤合止嗽散治疗湿热咳嗽验案2则[J].江苏中医药，2010，42(6)：48，49.
[6]刘翠云.三仁汤治疗湿热咳嗽154例[J].河南中医，2001，21(5)：34.
[7]张文康.中医临床家孟澍江[M].北京：中国中医药出版社，2001：16，17.
[8]孟澍江.温病昏呃痉厥证治综谈[J].江苏中医杂志，1980，06：2.
[9]张廷模.临床中药学[M].第2版，上海：上海科技出版社，2012：84，112，165，222，256.
[10]王建.中医药学概论[M].第7版，北京：人民卫生出版社，2011：197.
[11]岑小龙.上焦宣痹汤治疗咳嗽190例[J].实用中医药杂志，2001，17(3)：12.
编辑/孙杰, 百拇医药(王雷)
关键词：上焦宣痹汤；湿热咳嗽；方剂分析；中医药治疗
上焦宣痹汤，原名宣痹汤，出自清·吴塘《温病条辨·上焦篇》第四十六条，所以后世俗称上焦宣痹汤。笔者则认为，上焦宣痹汤五药皆直达病所，主要作用于上焦肺系，功效以轻宣肺痹为主，故名为上焦宣痹汤。有学者认为：上焦篇之宣痹汤， 其以功效为名也；中焦篇之宣痹汤， 其以证为名也[1]。笔者认为此说法可取。方剂由枇杷叶二钱、郁金一钱五分、射干一钱、白通草一钱和香豆豉一钱五分组成，主治太阴湿温，气分痹郁而哕者。资料显示：上焦宣痹汤录自《临证指南医案·呃》第1案，《温病条辨·上焦篇》第四十六条所述症状与原医案相同，药物比原医案少川贝[2]。在笔者大二暑期见习期间，带笔者上中医内科门诊的何宗培老师经常使用此方来治疗湿热咳嗽，疗效显著。何老师还言及其在成都中医学院进修期间，随同好友严石林跟随冉品珍老师上门诊，发现冉老也很喜欢用此方来治疗湿热所致咳嗽、胸闷等症。现将笔者对上焦宣痹汤治疗湿热咳嗽之机理的认识梳理于下，敬请明哲以正之。
1咳嗽证型颇多，但湿热咳嗽亦是重要证型
吴勉华、王新月主编的《中医内科学》肺系病证之咳嗽章节，所列咳嗽证型颇多，读者不难发现咳嗽章节并没有湿热咳嗽这一证型。但笔者认为：湿热为患亦能致咳，湿热咳嗽是咳嗽的重要证型，临床较为常见，不可忽视。
为何言湿热咳嗽一证，其为无稽之谈乎？一者，先贤早有"湿乘肺，咳嗽声重"、"湿热证，咳嗽昼夜不安，甚至喘不得眠"等论断；再者，亚热带季风性湿润气候广泛分布于南方地区，夏秋阳热尚盛，雨水且多，热蒸水腾，湿热邪气较重；三者，随着经济社会的快速发展，人民的饮食习惯和饮食内容也不断发生变化，舌尖上的美味在人群中得到广泛传播，吃客们平日嗜食回锅肉、火锅、烧烤、麻辣烫等辛辣油腻之品，再夏秋嗜饮冰镇啤酒、饮料、矿泉水等，内生湿热较重；四者，清·石寿棠言"思虑过度则气结，气结则枢转不灵而成内湿"，现代社会竞争激烈，生活压力大，思虑过度，气滞津停，湿热内生[3]。肺主气，肺气宣发肃降， 才能维持正常生理机能。肺脏发生病理变化， 影响气机出入宣降， 就可能出现咳嗽。肺开窍于鼻，其合皮毛，长夏初秋，湿热当令，湿热则从口鼻、肌腠侵袭肺脏，湿热干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。或素体湿甚，长夏初秋，湿热当令，同气相召，侵袭上焦肺脏，发为咳嗽，正如《温热经纬》云"太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿温"。故湿热咳嗽是客观存在的，是咳嗽的重要证型。
为何言湿热咳嗽而不言湿温咳嗽？吴鞠通虽言上焦宣痹汤主治太阴湿温，气分痹郁而哕者，亦云"湿温者，长夏初秋，湿中生热"，所以笔者但言湿热咳嗽。
2湿热咳嗽证候特征
湿邪重浊，氤氲粘腻，易阻气机，热为阳邪，炎热升腾，湿热相合，故咳嗽声重，咽中不爽，胸闷不舒，咳痰质粘量少或无痰，口不干或口干不欲饮，常伴发热、头身困重、汗出不畅、大便粘滞不爽、小便黄等症，舌红，苔黄腻或白腻，脉滑数。诸症之中，以咳嗽声重、咽中不爽、胸闷、舌红苔黄腻或白腻为辨证要点。湿热咳嗽，多发于长夏初秋，起病缓慢，病程缠绵。湿为阴邪，易戕伐阳气，若湿邪偏盛，病久不愈，则转化形成湿盛阳微证，甚至转化为寒湿证；热为阳邪，易损伤阴津，若热邪偏重，经久不愈，则转化形成湿热阴伤证。这些转变，治疗都将更加棘手，故须既病防变，及早诊治。
3上焦宣痹汤治疗湿热咳嗽之机理
湿热咳嗽，总以湿热并治为治疗大法。资料显示：近年来湿热咳嗽已逐渐引起医家的重视，其治疗多喜用千金苇茎汤(或加杏仁、滑石)、甘露消毒丹、麻黄连翘赤小豆汤、麻杏苡甘汤(或合止嗽散)和三仁汤，亦有用半夏泻心汤、黄芩温胆汤者[4-6]。但亦有许多医家不识湿热咳嗽，误治而使病情进一步加重者。孟澍江则擅用上焦宣痹汤来治疗，认为此方"宣散而不耗气，化痰而不温燥，止咳而不收敛，合淡豆豉、枇杷叶之升和通草之降，善调肺经出入之气"，又云"药取轻清……有轻可去实之意"[7，8]。笔者认为：上焦宣痹汤主要适用于长夏初秋湿热初袭肺系而致咳嗽者，此时湿热尚呈雾露之状，弥漫上焦，还未形成痰饮。
3.1从药物性能角度分析 枇杷叶苦微寒， 归肺、胃二经；郁金辛苦寒， 归肝、胆、心三经；射干苦寒， 归肺经；白通草甘淡微寒， 归肺、肾、胃三经。香豆豉有咸、淡两种，自清代始专以味淡无盐者入药，遂以淡豆豉为正名。香豆豉的传统加工炮制方法有两种，其一用青蒿、桑叶等为辅料加工者，味苦辛性凉；其二用麻黄、紫苏叶等为辅料加工者，味辛苦性温，虽一性偏凉，一性偏温，但均归肺、胃二经[9]。诸药归经不尽相同， 但方中枇杷叶、射干、白通草和香豆豉皆能直入肺经，又能挟郁金入肺，五药相合，直达病所，主要作用于上焦肺系。又由于整方性趋寒凉，味兼辛苦淡，具有辛开苦降淡通之性，辛开苦降与肺宣发肃降之性相匹配，淡通则导邪外出，体现"以和为贵"之治病思想。
3.2从药物功效、配伍和剂量角度分析 郁金为"血分之气药"， 为"花之香"，芳香走窜而开郁闭，有利于肺气宣肃；香豆豉轻清透发，提壶揭盖，使肺气得宣；白通草入肺经，直达膀胱，引热下行而利小便， 寓"开源导流"之意；枇杷叶、射干清肺降气、和胃消痰、止咳。现代药理研究也明确枇杷叶有抗炎、镇咳、平喘及轻度祛痰作用[10]。从整个组方的思路上看，郁金、白通草芳化、淡渗利湿，香豆豉、枇杷叶、射干宣透郁热。五药配合，既寓降气止咳之治标法和清热利湿之治本法于一方，又整方药性轻灵，剂量轻巧，兼顾了"肺为华盖，其位最高"之客观存在，遵循了"上焦如羽， 非轻不举"之说，故用之治疗湿热咳嗽，疗效显著。
3.3从湿热病邪之存在形式角度分析 长夏初秋，湿热犯肺，上焦清阳膹郁，肺失宣肃，发为咳嗽。此时湿热尚呈雾露之状，弥漫上焦，未形成痰饮，用清金化痰汤、千金苇茎汤虽能化痰却不能轻宣肺气，用桑菊饮虽能轻宣肺气却不能化湿[11]。故借用治疗湿温弥散上焦而致哕之方、之法来治疗湿热咳嗽，体现了异病同治之思想。
4结论
湿热咳嗽证是咳嗽的重要证型，上焦宣痹汤为治疗湿热咳嗽之良方。急性咳嗽多因外感而作，而慢性咳嗽病程缠绵，正虚邪恋，经久不愈，挟湿是常见原因，尤其是湿热相合，医家需要重视这一点。
参考文献：
[1]何斌.《温病条辨》与《临证指南医案》方证源流探讨[J].中医文献杂志，2001，03：6.
[2]柴中元.就《温病条辨》谈同名异方[J].中医函授通讯，1989，02：15.
[3]曹炳章.中国医学大成(二十一)[M].上海：上海科学技术出版社，1990：38.
[4]魏鹏草，苗青，樊茂蓉，张燕萍.湿热咳嗽证治探讨[J].中华中医药杂志，2010，25(12)：2029.
[5]魏鹏草，苗青.麻杏苡甘汤合止嗽散治疗湿热咳嗽验案2则[J].江苏中医药，2010，42(6)：48，49.
[6]刘翠云.三仁汤治疗湿热咳嗽154例[J].河南中医，2001，21(5)：34.
[7]张文康.中医临床家孟澍江[M].北京：中国中医药出版社，2001：16，17.
[8]孟澍江.温病昏呃痉厥证治综谈[J].江苏中医杂志，1980，06：2.
[9]张廷模.临床中药学[M].第2版，上海：上海科技出版社，2012：84，112，165，222，256.
[10]王建.中医药学概论[M].第7版，北京：人民卫生出版社，2011：197.
[11]岑小龙.上焦宣痹汤治疗咳嗽190例[J].实用中医药杂志，2001，17(3)：12.
编辑/孙杰, 百拇医药(王雷)
参见：首页 > 医疗版 > 症状 > K > 咳嗽