30例护理差错的分析
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摘要：目的 探讨护理差错发生的原因，杜绝再次发生。方法 回顾分析2009年～2011年30例护理差错事件的原因及解决方法。结果 护理差错的发生主要与与护理操作失当知识缺乏有关。结论 有效的针对性的管理可以减少或杜绝护理差错的再次发生。
关键词：护理差错；原因；措施
护理差错轻者可能影响患者治疗。加重病情，重者可能给患者带来不可逆的严重后果。护理差错的发生主要是护士在护理患者的过程当中粗心大意，不负责任，不按照规章办事等，从而影响了医疗护理安全，导致治疗延迟或者失误[1]。
1 资料与方法
1.1一般资料 2009年～2011年我院上报、登记、核实分析的护理差错30例。
1.2方法 回顾分析30例护理差错发生的原因、过程及解决方案。
2结果
见表1，表2。
3讨论
3.1护理差错即在诊疗护理工作中，因为医务人员在诊疗护理中的过失，给患者的身体健康造成一定的伤害，延长了治疗时间，但尚未造成患者死亡、残废、组织器官损伤，导致功能障碍的不良后果者称差错。临床常见的护理差错分类(见表1)包括：①错抄、漏抄医嘱，而影响患者治疗。 ②错服、多服、漏服药(包括未服药到口)，按给药时间拖后或提前超过2h。例医嘱q8h护士为方便执行为tid。 ③漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，重做、错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷、热敷等临床处置。例青霉素过敏例青霉素过敏实验前未询问过敏史或抗生素使用前忘做过敏试验，致使患者出现过敏反应，虽抢救成功，未造成患者死亡、残废和功能障碍，但仍属护理差错。 ④发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果。如护士未及时评估和发现压疮高危患者或预防措施落实不到位，致使患者皮肤受压处发生水泡或皮破，经积极干预后痊愈，仍属护理差错。⑤误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响，手术患者应禁食而未禁食 ，以致拖延手术时间。例患者由于未禁食禁饮致使术中呕吐、阻塞呼吸道等。⑥各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查。如手术患者备皮不充分。 ⑦抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果。例：st的医嘱未即使执行。
3.2护理差错常见的原因 。
3.2.1三查七对不严密 严格执行三查七对制度是护理工作中极其重要的一个原则，但在实际工作中由于三查七对执行不严密而出现的差错仍占较高比例(50%～60%)。"三查"是指操作前、操作中、操作后查对，"七对"是指核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。在用药查对中，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；护士更换床旁已备好的输液瓶时 ......
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